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第一节 特发性肺纤维化
特发性肺纤维化是原因不明的慢性间质性肺疾病中较为常见的代表性疾病。欧洲学者称其为隐源性致纤维化性肺泡炎（ｃｒｙｐ唱ｏｇｅｎｉｃｆｉｂｒｏｓｉｎｇａｌｖｅｏｌｉｔｉｓ，ＣＦＡ）。本病临床上多表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳，双肺闻及Ｖｅｌｃｒｏ啰音，常有杵状指（趾）。胸部Ｘ线主要表现为双肺底和周边分布的弥漫性网格状、蜂窝状阴影，肺功能为限制性通气障碍。病情一般进行性发展，最终因呼吸衰竭导致死亡。
一、病因和发病机制
本病病因未明，可能与遗传和自身免疫有关。当某种致病因素造成肺泡结构的免疫异常及炎性细胞功能异常时，下呼吸道中单核巨噬细胞、中性粒细胞等释放大量递质，损害肺实质细胞和肺泡壁结缔组织，造成胶原纤维增生，肺脏变僵硬，顺应性减退。
二、病理
ＩＰＦ的病理改变与病变的严重程度有关。主要特点是病变在肺内分布不均一，可以在同一低倍视野内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化，以下肺和胸膜下区域病变明显。肺泡壁增厚，伴有胶原沉积、细胞外基质增加和灶性单核细胞浸润。炎症细胞不多，通常局限在胶原沉积区或蜂窝肺区。肺泡腔内可见到少量的Ⅱ型肺泡细胞聚集。可以看到蜂窝肺气囊、纤维化和纤维增殖灶。继发的改变有肺容积减小、牵拉性支气管扩张和肺动脉高压等改变。
三、诊断
（一）临床表现 可发生于任何年龄，多数在４０～７０岁，男性略多于女性。起病多隐匿缓慢，但亦有急性发病数日内病情加重而死亡者。急性病者常以发热、干咳、进行性呼吸困难，而后出现咯少量黏痰，偶咯血，周身有感冒样症状及疲乏、关节痛等症状。慢性者以劳累后气短而发病。晚期可并发右室肥大，进而右心衰竭，其最突出的表现有：
１.急进型 少见。发病急，进展快，症状似肺急性感染，发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难、气促、发绀，早期杵状指（趾），肺部湿啰音咳后不消失。胸片似支气管炎，经抗生素治疗无效，如不用激素治疗，多在６个月内死于心肺功能衰竭。
２.慢进型 多见。发病缓慢，平均病程４～６年，最长可达２０多年，患病率男女相仿，好发于４０岁以后。起病隐袭，患者往往说不出其具体发病时间，主要表现有：
（１）进行性呼吸困难是本病最突出的症状，多呈慢性进行性并与肺纤维化的程度相平行。初起，仅发生于运动后，后期可发生于平静时，呼吸浅而快，每分钟可达６０次，可出现紫绀，多数病人无端坐呼吸，平卧或侧卧时呼吸困难反而减轻。
（２）咳嗽，多为干咳，是本病常见的症状。初期多表现为上呼吸道感染的临床症状，咳嗽比较明显，随病情发展呼吸困难成为主要临床表现，咳嗽逐渐减轻。有呼吸道感染时，出现持续性咳嗽，或咳吐脓痰。多数病人无咯血，偶有痰中带血。
（３）多数病人有杵状指，出现早，随病情发展逐渐加重，比其他肺部疾病引起的杵状指更为明显。
（４）常伴有胸痛、盗汗、食欲减退、乏力、消瘦等症状，少有发热。
（５）有特征性啰音，其特点为浅表、细小、高音调，称之为爆裂性罗音。
（６）因本病肺间质纤维化后，肺体积缩小变实，故病人胸廓变小，胸腔扁平，肝浊音界上升，呼吸运动受限，吸气和呼气幅度降低，常呈腹式呼吸。
３.亚急型 介于以上二者之间。
（二）并发症 由于肺功能减弱，肺免疫力下降而诱发肺感染；由于低氧血症而引起红细胞增多症、肺动脉高压、肺源性心脏病等并发症。
（三）实验室及其他检查
１.血液检查 白细胞计数在急性型１／３可增多，血沉可增快，γ唱球蛋白增高，类风湿性因子及抗核抗体阳性。
２.Ｘ线检查 早期肺泡炎阶段，胸部Ｘ线检查可以正常或两肺下野呈毛玻璃状阴影，中期两肺野出现弥散性网状、条索状和斑片状阴影。网状结节状阴影渐扩至中上肺野，但肺尖部病变较少。两肺野病变可不对称，肺门淋巴结不大，两侧膈肌升高，偶见胸膜肥厚。晚期结节状阴影增粗并出现环状透亮区，即蜂窝肺。
３.支气管肺泡灌洗 在回收的灌洗液中，细胞总数增加，为３００～４００个／ｍｌ。细胞分类中，中性粒细胞为１０％～２０％，嗜酸粒细胞为５％，淋巴细胞为５％～１５％，其余为巨噬细胞。
４.肺活组织检查 纤支镜肺活检，由于组织过小也过于分散，往往不足代表特发性肺纤维化时肺的真实病理改变。剖胸肺活检可以清楚观察肺泡结构中炎性及免疫效应细胞分类及变化。
（四）诊断 早期肺泡炎阶段，临床症状不明显，Ｘ线呈磨玻璃样阴影，容易忽略。支气管肺泡灌洗液细胞学、蛋白和介质检查。 镓肺扫描等有极大帮助。病变进展，出现进行性呼吸困难、干咳、活动后呼吸困难及紫绀加重；肺部Ｘ线片，两肺中下野出现弥漫性网状、结节状及条索状阴影；肺功能检查呈限制性通气障碍，一氧化碳弥散量及动脉血氧分压减低，活动后增剧；肺活检呈典型的病理特征，诊断可确立。诊断标准：日本厚生省特种疾病调研组织ＣＦＡ诊断标准
（１９８１），供参考。
１．主要症状和体征
（１）干咳。
（２）气急（Ｈｕｇｈ唱ＪｏｎｅｓⅡ级以上）。
（３）杵状指。
（４）特殊啰音（细捻发音或Ｖｅｃｒｏ啰音）。
２．胸部Ｘ线所见
（１）阴影的分布（弥漫性分布，肺下野，肺上野，周边性分布）。
（２）阴影的性质（结节、云絮状、结节加网状，多发小透明亮影）。
（３）肺缩小（横膈上举，叶间裂隙移位，肺门影移位，纵隔扩
大）。
３．肺功能检查
（１）肺容量减少（％ＶＣ、％ＴＬＣ降低）。
（２）肺弥散功能降低（％ＤＬ 、％ＤＬ ／ＶＡ降低）。
（３）低氧血症（ＰａＯ 降低，Ａ唱ａＤＯ 增大）。
４．血液免疫学检查
（１）ＥＳＲ增快。
（２）ＬＤＨ升高。
（３）ＲＡ试验阳性。
５．病理学检查 包括肺活检所见，另有诊断标准。诊断判断：①确诊：包括２项在内达３项以上者，达到３、４项者。②疑诊：包括２项在内的达到２项者。规定排除以下疾病：尘肺、肺结核、慢性支气管炎、肺癌、结节病、胶原病、过敏性肺泡炎、放射性肺泡炎、药物引起的肺泡炎。
注：各项中须达到４小项中的３项，３小项中的２项，方能成立。
根据１９９３年全国肺部感染和肺部弥漫性疾病学术会议制定的诊断试行方案：
１．症状与体征 发病隐袭、症状为干咳、呼吸困难进行性加重。体征为两肺下可闻及吸气期的爆裂性啰音（Ｖｅｌｃｒｏ啰音）。
２．胸部Ｘ线检查
（１）Ｘ线胸片（有条件者高千伏摄片）：①阴影分布：弥漫性、散在性、边缘性，下肺野多于上肺野，两侧肺门无淋巴结肿大；②阴影形状：可呈磨玻璃状、小结节状、结节唱网状、广泛线唱网线、蜂窝状、肺大泡影；③晚期肺容积缩小，下肺野显著，呈“蜂窝肺”，膈肌上抬，但无纵隔移位。
（２）ＣＴ肺扫描（有条件应做高分辨薄层成像ＨＲＣＴ）：为胸片的补充性检查，有助于周边部、膈肌部、纵隔和支气管唱血管束周围的异常阴影的发现。
３．肺功能检查 为限制性通气功能障碍。①肺容量降低：肺活量（ＶＣ）、肺总量（ＴＬＣ）降低，最大呼气中段流量（ＭＭＥＦ）。第一秒用力呼气百分比（ＦＥＶ ／ＦＶＣ％）可正常。②弥散功能障碍：一氧化碳弥散量（ＤＬＣＯ）及弥散常数（ＤＬＣＯ／ＱＶＡ）降低。③通气／灌注失衡：动脉血氧分压（ＣＰａＯ ）下降，肺泡气唱动脉血氧分压差（Ｐ Ｏ ）增大。
４．支气管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）检查 以中性粒细胞和肺泡巨噬细胞增多为主，可见嗜酸性粒细胞，少数病人淋巴细胞可增多。
５．肺活体组织检查 经支气管肺活检查（ＴＢＬＢ）、经胸腔镜肺活检（ＴＰＬＢ），必要时行开胸肺活检（ＯＬＢ）。组织病理学所见为：①早期非特异性肺泡炎；②晚期呈广泛纤维化，形成“蜂窝肺”。
６．其他 除外尘肺、放射性肺炎、药物性肺炎、过敏性肺泡炎胶原血管病、肺结节病、肺血管炎、癌性淋巴管病、细支气管肺泡癌、弥漫性细支气管炎、闭塞性细支气管炎样机化性肺炎和血行播散型肺结核等疾病。
注：具备以上第１、２、３、５项者可确诊。具备以上第１、２、３或４项而无活检证据者为临床诊断。
四、鉴别诊断
弥漫性间质性肺纤维化的病种甚多，Ｘ线片无特异性，因此不宜单凭一项Ｘ线片作出诊断。应根据病史和各项检查加以分析。需和本病鉴别的常见疾病主要有：
（一）结节病 为全身性疾病，发生于淋巴结、肺、皮肤等部位。呼吸困难症状不明显。无杵状指。Ｘ线征象：肺门淋巴结肿大，肺部病变虽可有弥漫性网状结节状阴影，但常在肺中部发生纤维组织收缩，肺尖及肺底出现代偿性气肿，此与ＩＰＦ不同。Ｋｖｅｉｎ试验阳性。淋巴结、皮肤病变或肺活检等可确诊。
（二）结缔组织疾病 硬皮病、红斑狼疮和类风湿关节炎等结缔组织疾病，肺部的纤维化病灶与ＩＰＦ易混淆。但这些疾病系全身性，肺外病变如皮损、关节疼痛等均很明显。实验室检查如血清凝集反应和狼疮细胞检查，对诊断有帮助。
（三）职业病 尘肺如矽肺、石棉肺和铍肺，化学气体如氧化亚氮等，均可导致肺间质纤维化，这些疾病均是职业病，故诊断不难。
（四）农民肺 吸入发霉的干草或稻草，肺部发生肉芽肿病变，Ｘ线呈类似肺间质纤维化的征象。多发生于秋冬季节，有发热、咳嗽、呼吸困难等急性呼吸道症状。嗜酸粒细胞增多。离开现场后，症状即消失。
五、治疗
目前，对ＩＰＦ尚缺乏有效的治疗方法。临床上常用糖皮质激和免疫抑制剂等，但效果并不满意。
（一）糖皮质激素 常用泼尼松，起始治疗剂量每天可用０.５ｍｇ／ｋｇ（理想体重）口服，假若客观表现有进步，４周后减至每天０．２５ｍｇ／ｋｇ，此剂量维持８周，若病情稳定，再渐减至每天０．１２５ｍｇ／ｋｇ的维持量，可继续服用１年或更久。若无客观确实的疗效，治疗剂量２～３周后即较迅速减至维持量，加用免疫抑制剂或停用。
（二）免疫抑制剂 目前使用较多的有环磷酰胺、氨甲蝶呤和６－巯基嘌呤等。环磷酰胺一般用量为１００～１５０ｍｇ／ｄ，口服，应注意周围血白细胞计数要不低于４×１０ 9／Ｌ。疗程视病情反应，总量可达８～１２ｇ。氨甲蝶呤口服较为方便。可采用每周一次１０ｍｇ的给药方法。
（三）Ｄ唱青霉素胺 为青霉素水解产物，可抑制免疫反应及抑制胶原纤维合成，减轻纤维化，剂量为１．５～１．８ｇ／ｄ，分３～４次口服。青霉素过敏试验阴性者才能应用此药，同时服用维生服。青霉素过敏试验阴性者才能应用此药，同时服用维生素Ｂ6可预防神经炎。
（四）γ唱干扰素、Ｓｅｒａｍｉｎ 前者有抑制纤维细胞的作用；后者能阻抑血小板衍化生成生长因子和其他细胞因子的作用，可试用。
（五）秋水仙素 １９８７年，Ｃｒｇｓｔａｌ报道秋水仙素有抑制形成纤维细胞的作用，它能抑制肺泡吞噬细胞释放肺泡巨噬细胞衍化生长因子（ＡＭＤＧＦ2）及纤维结合蛋白，但仍需临床进一步验证。
（六）超氧酸化酶（ＳＤＳ）制剂 最近发现游离氧基（Ｏ2 ）与肺纤维化形成有密切关系。在肺间质炎症过程中，细胞外产生的Ｏ2可促进形成纤维化，ＳＤＳ制剂有干扰Ｏ 的生成作用。而成为阻止肺纤维化的药物之一。
（七）对症处理 抗感染十分重要，当出现脓痰时，可选用敏感性抗生素进行治疗。氧疗亦很重要，可使用较高浓度氧，纠正低氧血症，合并有呼吸和心功
第二节 结节病
结节病是一种病因未明、多器官受累的肉芽肿性疾病。任何器官均可受累，但以肺和胸内淋巴结受累最常见。本病特征性的病理所见为淋巴细胞和单核－巨噬细胞集聚及非干酪性类上皮肉芽肿形成。
结节病多见于中、青年人，女性患病率略高于男性，寒冷的地区和国家较多，热带地区较少。美国年发病率为１～４０／１０万，北欧地区年发病率为１７．６～２０／１０万，日本为２０／１０万左右。该病在我国并不少见，但目前尚无确切的流行病学资料。结节病多呈自限性，大多预后良好，当可能出现器官衰竭危险或病变呈慢性进展时，糖皮质激素是主要治疗手段。
一、流行病学
由于部分病例无症状和可以自然痊愈，所有没有确切的流行病学数据，美国估计的年发病率为（１１～４０）／１０万。发病率有明显的地区和种族差异，寒冷地区多于热带地区，黑人多于白人，多见于中青年人。
二、病因和发病机制
结节病的病因和发病机制迄今尚未明确。目前多认为是含有抗原成分的致病物质被吸入肺泡后，激活肺泡内Ｔ淋巴细胞和巨噬细胞，释放一系列细胞因子，形成以Ｔ淋巴细胞、单核细胞等炎症或免疫效应细胞浸润为主的肺泡炎；因Ｔ淋巴细胞聚集于肺内，表现为肺内细胞免疫增强和周身细胞免疫受抑制；随病变进展，肺泡炎的细胞成分不断减少，类上皮细胞逐渐增多占大多数，形成非干酪性肉芽肿，并导致血液内的单核细胞不断进入肺泡间质使肉芽肿病变进展；巨噬细胞释放的纤维连接蛋白等物质使纤维母细胞增加，最终导致肺纤维化。
三、病理
结节病的组织病理学显示：①类上皮细胞构成的肉芽肿性结节，分布较均匀，大小形态较一致；②结节内无干酪样坏死，可偶见小灶性纤维素样坏死；③病变中常见多核巨细胞，结节内常见少量淋巴细胞散在；④多核巨细胞内可偶见星状小体或舒曼氏小体等包涵物；⑤抗酸染色阴性；⑥镀银染色结节内及结节周围有较丰富的网状纤维；⑦结节内有时可见薄壁小血管。
四、诊断
（一）临床表现 本病好发于２０～４０岁，老年及儿童少见，女性多见。起病多数缓发，偶可急性发病，其症状据其累及的器官而异。早期可无症状，仅在健康查体时才发现本病。胸内结节病为最常见类型，早期常无明显症状或体征，有时有咳嗽、咳少量黏痰，偶可少量咯血；有时有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻、胸闷等。发展成为广泛肺纤维化时，可有行动后气急，甚至发绀。广泛肺气肿可并发自发性气胸。约１／４的病例可有眼或皮肤病变。眼病有急性虹膜炎、结膜炎与结合膜滤泡、慢性葡萄膜炎、青光眼与白内障。因此本病患者应常规作眼科检查。皮肤病变急性期为结节红斑、斑丘疹与疱疹，慢性期为冻疮样狼疮、瘢痕疙瘩。消化系统４％～５％可侵及腮腺及唾液腺，约２％～３％有肝内结节病，个别有肝功能衰竭者。神经系统可有颅神经瘫痪、神经肌病、颅内占位性病变、脑膜炎等。心肌受累可致传导阻滞或其他心律失常，甚至猝死。内分泌系统的结节病可有垂体病变，发生烦渴、多尿以及促性腺、促肾上腺、促肾上腺皮质激素的分泌缺损。骨骼病变少见，仅３％～６％手足末端指（趾）节，Ｘ线表现囊肿样改变，无骨质疏松，有轻度疼痛和运动受限。
胸内结节病早期既无症状亦无体征，当病变发展至肺纤维化阶段，行动后气急，使呼吸粗糙锐利，合并感染时有干湿啰音，并发肺气肿时有肺气肿相应体征，晚期指（趾）端、面颊紫绀征，并有胸外并发症时可有相应体征。如皮肤受侵有皮肤损害表现，眼病变有眼部表现，肝病变肝肿大，心肌病变心律失常，肌肉病变肌肉萎缩、假性肥大等。
（二）实验室及其他检查
１.血液检查 无特异性变化。可有血沉增快、血清球蛋白部分增高（以ＩｇＧ增高者多见）和Ｃ反应蛋白增高等。在活动期可有淋巴细胞中度减少、血钙增高、血清尿酸增加、血清碱性磷酸酶增高、血清血管紧张素转换酶（ｓＡＣＥ）活性增加（正常值为１７．６～３４Ｕ／ｍｌ）、血清中白介素－２受体（ＩＬ－２Ｒ）和可溶性白介素－２受体（ｓＩＬ－２Ｒ）增高，对诊断和判断活动性有参考意义。
２.结核菌素试验（ＰＰＤ） 约２／３的结节患者对５ＩＵ结核菌素的皮肤试验呈阴性或极弱反应。
３.Ｋｖｅｉｍ抗原试验 以急性结节病患者的脾或淋巴结的生理盐水悬液作抗原，取０.１～０．２ｍｌ作皮内注射，４～６周局部形成结节。再将结节组织作切片检查，发现无干酪坏死性的肉芽肿即可作出诊断，阳性率７５％～８５％。因无标准抗原，应用受限。
４.支气管肺泡灌洗液检查 在肺泡炎阶段，ＢＡＬＦ中细胞总数增加，以Ｔ淋巴细胞增加为主，且ＣＤ4+、ＣＤ4+／ＣＤ8+比值明显增加。当淋巴细胞分数大于２８％时，提示病变活动。
５.活体组织检查 取皮肤病灶、淋巴结和经纤维支气管镜进行肺活检做病理检查，可获得诊断。
６.Ｘ线检查 胸部Ｘ线检查，胸内结节病分３期。
Ⅰ期：两侧对称性肺门淋巴结肿大，半数以上有右侧气管旁淋巴结肿大。
Ⅱ期：肿大的肺门淋巴结缩小，肺野可见颗粒状、纤维结节状或絮状阴影。
Ⅲ期：肿大的淋巴结影消失或缩至很小，肺浸润及呈纤维化改变。
７.胸部电子计算机层体层显像（ＣＴ） 普通Ｘ线胸片对结节病诊断的正确率仅有５０％。因此，近年来ＣＴ已广泛应用于结节病的诊断。能较准确估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大情况。尤其是高分辨薄层ＣＴ，使肺间质病变的诊断更为精确，其层厚为１～２ｍｍ。
８. 镓（ Ｇａ）肺扫描检查 肉芽肿活性巨噬细胞摄取 Ｇａ明显增加，肺内结节病肉芽肿性病变和肺门淋巴结可被 Ｇａ所显示，可协助诊断，但无特异性。
（三）诊断 诊断要点在于多器官的临床表现、Ｘ线改变、活组织切片的无干酪样变的上皮样细胞肉芽肿，或（和）皮肤Ｋｖｉｅｍ试验阳性、结素皮肤试验无反应。
诊断标准：
１．Ｘ线胸片可见双侧肺门及纵隔淋巴结对称性肿大（偶见单侧肺门淋巴结肿大），伴或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影。必要时参考胸部ＣＴ进行分期。
２．活体组织病理检查证实或符合结节病（取材部位可为浅表肿大的淋巴结、纵隔肿大的淋巴结、支气管内膜的结节、前斜角肌脂肪淋巴结，肝脏穿刺或肺活检等）。
３．Ｋｖｅｉｍ试验阳性。
４．血清血管紧张素转换酶（ＳＡＣＥ）活性升高（接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围）。
５．ＳＴＵＰＰＤ唱Ｓ试验或ＳＴＵ结核菌素试验为阴性或弱阳性反应。
６．高血钙、高尿钙、血碱性磷酸酶增高、血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中Ｔ淋巴细胞及其亚群的检查结果，可作为诊断结节病活动性的参考指标。有条件时可作 镓同位素ＳＰＥＣＴ显像或γ照相，了解病变侵犯的程度和范围。
具有１、２或１、３条者可诊断为结节病，第４、５、６条为重要的参考指标，本病应综合诊断、动态观察，排除结核病、淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病。
五、鉴别诊断
结节病应与下列疾病相鉴别。
（一）肺门淋巴结结核 患者年轻，常在２０岁以下。有轻度毒性症状，结素反应阳性，痰中找到结核菌。Ｘ线检查肺门淋巴结肿大，一般为单侧，有时钙化，肺部可见原发病灶。儿童原发性肺结核感染时，可伴结节性红斑和眼结膜炎，无虹膜炎或皮损。皮肤Ｋｖｉｅｍ试验阴性。
（二）纵隔淋巴瘤 淋巴结肿大类似结核病，但多位于中纵隔，并常伴有浅表淋巴结或肝脾肿大，临床多有高热，病情较严重。
（三）中心型肺癌 常表现Ｘ肺门肿块影，常为单侧，可通过气管分叉断层摄影，可发现支气管狭窄或阻塞征象。经痰细胞学检查和纤维支气管镜活检，一般不难鉴别。
（四）外源性变应性肺泡炎 慢性阶段常引起肺部肉芽肿改变，易与结节病相混淆。本病常有吸入植物性尘和霉草尘等的职业史，伴反复发生的咳嗽、哮喘，为第Ⅲ型过敏反应表现。血清与有关抗原可引起沉淀反应，皮肤Ｋｖｉｅｍ试验阴性。
（五）肺门转移癌 无症状的双侧对称性肺门淋巴结肿大极少由转移癌引起。原发性肺癌或肺外肿瘤转移，皆有相应的症状，常有下叶淋巴管性癌病改变。
六、治疗
由于大多数病人可自行缓解，因此对病情稳定、无症状者不需治疗。出现下列情况需要进行治疗：①症状持续或进行性肺损害；②器官功能受到危害如眼部严重受累，中枢神经系统或心脏受累，肝、肾功能障碍；③持续性高血钙；④局部激素治疗无效的后或前葡萄膜炎；⑤垂体病变；⑥肌病；⑦可触及的脾肿大或有脾功能亢进证据如血小板减少等；⑧明显乏力、体重下降、毁容性皮肤损害及淋巴结肿大。
（一）糖皮质激素治疗 是治疗结节病的主要手段，能迅速改善症状及逆转器官功能障碍，对慢性结节病可预防或阻止进行性肺纤维化。最初剂量一般为泼尼松４０ｍｇ／ｄ，２周后减至３０ｍｇ／ｄ，此后每周减５ｍｇ／ｄ至１５ｍｇ／ｄ，并维持６～８个月。以后每２～４周减２．５ｍｇ／ｄ，总疗程一年或更长。长期服用糖皮质激素应注意其副作用。吸入激素对防止进行性肺损伤无效，故不推荐使用。
（二）氯喹 适用于皮肤黏膜受损为主的结节病，特别是冻疮样狼疮、严重鼻结节病且对糖皮质激素无反应者。初始剂量５００ｍｇ／ｄ，２周后减半，维持治疗半年。
（三）细胞毒制剂 用于糖皮质激素治疗效果不佳的患者。氨甲蝶呤、硫唑嘌呤常用，环磷酰胺用于难治性病例。
（四）对症治疗 结节病属多器官疾病，常侵及肺、淋巴结、皮肤、肝、眼、脾、骨、腮腺及心脏等。症状有体重减轻、疲乏、衰弱、发热、干咳、痰少、气短、胸痛、咯血、皮疹、淋巴结肿大、视力模糊等。临床上可针对这些症状采取相应的治疗措施，如止咳、祛痰、止痛、止血等，以及扶正支持疗法。
（五）并发症治疗 眼部结节瘤可局部用０．５％～１．０％激素滴剂或软膏，同时加用０.５％～１．０％软膏散瞳，以避免虹膜粘连。肺纤维化、肺气肿、肺功能不全，则采取相应的治疗措施。
七、预后
与结节病的病情有关。急性起病者，经治疗或自行缓解，预后较好；而慢性进行性，侵犯多个器官，引起功能损害，肺广泛纤维化，或急性感染等则预后较差。死亡原因常为肺源性心脏病或心肌、脑受侵犯所致。有报道平均５年随访中３４％的病例完全恢复，３０％改善，２０％不变，病情恶化和死亡各占８％。
八、预防
大力宣传吸烟对人体呼吸道及心血管系统器官危害，每年最好春秋两季健康体检，尤其是胸部Ｘ线透视。生活起居要有规律，注意身体锻炼，经常到户外散步、打太极拳和体操等，室内阳光充足，饮食要营养丰富易消化的食品。
（高巍 徐秀真 高振华）
第三节 其他弥漫性肺间质性疾病
一、肺泡蛋白质沉积症
肺泡蛋白质沉积症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｌｖｅｏｌａｒｐｒｏｔｅｉｎｏｓｉｓ，ＰＡＰ）是指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病。临床上以隐袭性渐进性气促和双肺弥漫性阴影为其特征。属于少见病。但近年来临床诊断的病例数有所增加。好发于青中年，男性发病约２倍于女性。病因未明，可能与感染因素、肺表面活性物质清除异常、肺泡巨噬细胞功能缺陷或吸入有害气体或粉尘有关。发病多隐袭，典型症状为活动后气促，以后进展至休息时亦感气促，咳白色或黄色痰。全身症状不明显，但可继发肺感染而出现相应的症状。早期轻症病例或无症状，仅Ｘ线有异常表现。体征常不明显，肺底偶闻及少量捻发音；重症病例出现呼吸衰竭时有相应的体征。胸部Ｘ线表现为两肺弥散性磨玻璃影，随着病情的进展逐渐出现斑片状影和融合实变影，常有支气管气相。肺内病灶分布不均匀，通常在肺门附近较明显，肋膈角附近受累少见，肺容积减少不明显。ＨＲＣＴ可以更清晰地判断地肺泡充填的影像学改变。诊断主要根据支气管肺泡灌洗液检查或肺活检作出诊断，咳痰可查到ＰＡＳ染色阳性物质及双折射晶体。治疗主要采用双腔气管导管（Ｃａｒｌｅｎ导管）作一侧肺或肺叶的灌洗，交替进行。糖皮质激素治疗无效，且易引起感染，不应采用。
二、特发性肺含铁血黄素沉着症
为一种原因不明的少见病。本症以弥散性肺泡出血和继发性缺铁性贫血为特征，并无其他器官受累，主要见于儿童（１～２岁），也可见于３０岁以下青年人。
由于肺毛细血管反复出血至肺间质，其中珠蛋白部分被吸收，含铁血黄素沉着于肺组织，病理见肺重量增加。切面有广泛棕色色素沉着。镜检肺泡和间质内可见含有红细胞及含铁血黄素的巨噬细胞，肺内有程度不等的弥漫性纤维化，肺泡间质及血管弹性纤维变性，含铁血黄素沉着。电镜见弥散性毛细血管损害，伴内皮细胞水肿、Ⅱ型肺泡上皮增生及蛋白沉着于基底膜上。
临床症状与肺出血的时相有关。急性发作期呈阵发性或持续性咳嗽、咯血、呼吸困难、苍白、心悸、发绀等。咯血持续数小时或数天，逐渐自行缓解，此时除脸色苍白、疲乏外，基本无症状，但数周、数月后又可复发。胸部体征多无异常。由于贫血，发绀被掩盖。病程后期常伴肺心病或杵状指（趾）。大咯血是致死的常见原因。
胸部Ｘ线急性期多为两肺门或中下内带散在小结节阴影，严重者可融合成毛玻璃片状阴影。症状缓解时可好转，甚至吸收。目前尚无特异性疗法，用糖皮质激素可控制出血，但不能长期稳定病情和预防复发，对慢性病例疗效不显著。铁剂可缓解严重贫血。
三、结缔组织疾病所致肺间质疾病
如类风湿关节炎、系统性硬化病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿等均可累及肺，产生肺间质纤维化和呼吸功能障碍等病理、生理和临床表现。参阅有关章节。
四、肺出血－肾炎综合征（Ｇｏｏｄｐａｓｔｕｒｅ综合征）
本综合征以肺弥散性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征。病因不明，多数人认为本病与自身免疫有关，由于呼吸道病毒感染，吸入化学物质（烃或一氧化碳）等因素，引起患者肺泡基底膜抗原性变，产生抗基底膜抗体，因为肾小球基底膜和肺泡毛细血管基底膜有交叉抗原性，因此，抗肺泡基底膜抗体在肺泡毛细血管基底膜和肾小球起作用引发肺出血和肾炎。
五、朗汉斯细胞肉芽肿病
本病亦称嗜酸性肉芽肿或组织细胞增多症Ｘ，占不明病因ＩＬＤ的１％～５％。过去曾认为由于组织细胞增殖引起肺、骨骼和其他脏器的病变。现已明确，是由树突细胞转化而成的朗汉斯细胞形成肉芽肿，侵及肺、骨骼等部位引起此病。２０～４０岁男性病人多见，常有重度吸烟史。部分病人可见骨骼（长骨、脊柱、颅骨、下颌骨）的灶状破坏。常并发气胸，少数合并尿崩症。发病于５岁以下儿童，有骨损害、突眼、尿崩症三联症者被称为Ｈａｎｄ－ｓｃｈｕｌｅｒ－Ｃｈｒｉｓｔｉａｎ病；幼儿急性发病则称为Ｌｅｔｔｅｒｅｒ－Ｓｉｗｅ病。胸部Ｘ线可见肺野内边缘模糊的网状、片状密度增高影，其间有泡性肺气肿所致的小透亮区。也可见弥漫性散在结节影。病情进展表现为蜂窝肺、肺囊肿和肺纤维化。本病幼年发病型预后差。成年发病者部分不治自愈，但累及多脏器者预后不佳。多数患者发展成弥漫性肺纤维化，最后死于呼吸衰竭。糖皮质激素和细胞毒药物有一定疗效。
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