肺结节不等于肺癌！病理科医生这样说……

陈岗教授：显微镜下的精准病理分析！

近年随着CT进展以及广泛应用，偶然发现的肺结节很常见，甚至以前根本不能发现的结节现在也经常可见。在各种大型肺癌检查试验中，结节的发生率已经从8%上升至51%，其中很大一部分为单个肺结节，即：孤立性肺结节( solitary pulmonary nodules, SPN) 。那SPN到底是不是肺癌？如何诊断？在2019年国际呼吸病暨美国胸科学会 （ISRD-ATS） 联合会议上，来自复旦大学附属中山医院病理科副主任、胸科病理主任陈岗教授从病理学角度解答了我们的困惑。 SPN，是什么？
SPN也称作钱币样病变，描述肺内单一、类圆形、边界清楚的阴影，最大直径小于30 mm、由肺组织包绕、不伴肺不张、肺钙化、肺门淋巴结肿大或胸膜渗出。其中：10~20 mm为小结节；10 mm以下为微结节。两者统称微小结节。 那到底SPN是不是肺癌？我们接着往下看。

SPN可以提示以下疾病：

恶性病变：

原发性：肺癌、肉瘤（少见）；

转移性：乳腺癌、肠癌、肝癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌、肉瘤、黑色素瘤、胸腺瘤。

良性/交界性病变：

肿瘤：硬化性肺细胞瘤、错构瘤、肺脑膜上皮（瘤）结节等；

非肿瘤：结核、结节病、霉菌病、炎性假瘤、局灶性肺间质纤维化、肺泡上皮支气管化生等。

所以SPN不一定是肺癌，但也可能是肺癌，这就需要病理医生进行鉴别诊断。通过一系列复杂的处理，这些结节在显微镜下被放大100～400倍，其细节被一览无余。

哪些SPN，是肿瘤？

这部分我们通过病理学判断哪些SPN是肺癌。首先我们将进行鉴别诊断：

鳞癌

不典型腺瘤样增生

原位腺癌（非粘液型） ：肺泡上皮反应性增生、细支气管化生、局灶性肺间质纤维化、微结节状肺泡上皮增生、乳头状腺瘤、肺泡腺瘤、微瘤、微小脑膜上皮结节、肺内淋巴结

微浸润腺癌

浸润性腺癌

微瘤

类癌

不典型类癌

1. 不典型腺瘤样增生（AAH） 炎性实变

图1

其主体为炎性实变，真正的磨玻璃病变未超过5 mm，所以是AAH。

图2
高倍镜下细胞排列非常规则，没有异型性，实质部分也非常清晰，也没有异型细胞在间质的浸润，所以是AAH。2. 原位腺癌（AIS）

图3

纯磨玻璃影，差不多10 mm左右，肺泡腔内比较干净，间质纤维比较清楚。

3. 原位腺癌（AIS） 肺内淋巴结

图4

该患者肺内两个病灶，术前很难判断是肺内转移还是双原发病灶。最终术后病理为AIS 肺内淋巴结。

图5（点击可放大）：AIS（左）；淋巴结（右）。

另一个是比较少见、典型的淋巴结，淋巴结周围有淋巴滤泡形成。

图6

总结原位腺癌 （AIS） 的一些特点：<3 cm，没有基质、血管或胸膜浸润，非浸润性腺癌 （如腺泡、乳头状、微乳头、实体） ，核异型性缺失或不明显等等。

4. 微浸润腺癌（MIA）

图7

这个主要看周围纤维的侵犯部分，实变周围伴纤维增生，浸润超过5 mm，诊断为MIA。

图8：其中CK染色标得很清楚，且镜下纤维组织明显增生 10 mm左右的结节通常以AIS、MIA最常见，但是还有很多都不是原位癌，比如胶原化结节、局灶性肺间质纤维化、细支气管上皮化生等等。5. 胶原化结节

图9：左、右下肺各见数枚微小结节影均<5 mm

图10：结果手术后提示为胶原化结节。

图11

肺泡腔内见大量红细胞，肺泡上皮增生不明显。胶原化结节完全是良性的。手术后发现还有小结节，所以观察、随访，随访3年无变化。

图12

6.局灶性肺间质纤维化

图13： 同叶散在5 mm结节行楔形切除

图14（点击可放大）
主要病灶为粉尘引起的胶原化结节，与患者的既往工作有关，其他散在结节均是细支气管上皮化生。

图15

化生也分很多类型，比如有粘液上皮化生、鳞状上皮化生。

图16（点击可放大）：黏液上皮化生（左）；鳞状上皮化生（右）。

7. 微浸润腺癌 胶原化结节 神经内分泌细胞，不能诊断为浸润性腺癌

图17（点击可放大）：MIA（左上）；神经内分泌细胞（右上）； 胶原化结节 （下）

8. 浸润性腺癌，贴壁生长为主

图18

贴壁生长，肿瘤细胞呈靴钉状排列，肺泡间隔均匀增厚，肺泡结构存在。9. 双原发病灶

图19

如何证明是双原发的病灶呢？其HE染色形态不一、Ki-67增殖程度不一、P63、C-MET、EGFRE746、Her2都不一样。

图20
10.微瘤

图21
右肺上叶见结节影，直径约1.2 cm，邻近胸膜牵位，右中下肺另见小结节影，大约5 mm，右肺下叶见少许淡片影 ，左肺见小圆形薄壁透亮影 ，所见各支气管腔通畅，肺门及纵膈未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液。

图22
图22为前文所述右中下肺小结节的病理报告： 神经内分泌细胞沿肺泡壁生长，整体未超过5 mm，所以称为微瘤。
11.不典型类癌

图23：右中下叶管口14 mm×16 mm软组织结节，

边缘光整，密度均匀。

图24：不典型类癌体积大，有异型，成片状生长。

SPN，还可能是哪些疾病？
12.硬化性肺细胞瘤（硬化性血管瘤）

图25

硬化性肺细胞瘤影像学特征：大多无分叶，血供丰富，部分有钙化，大多有血管支气管贴边征，部分周边会有晕征； 病理冰冻时与浸润性腺癌难以鉴别，可见圆形的肿瘤细胞，相对比较单一，交织在一起，常容易误解为浸润性腺癌。13.错构瘤

图26（点击可放大）
影像学具有特征，常为边界清楚，边缘光滑的结节，部分病例可观察到“爆米花”样钙化，基本不强化。 显微镜下容易观察，由类似软骨的组织构成，多钙化和软骨骨化。14.结核和结节病

结核：多核巨细胞比较多见，呈网织状排列，周围淋巴细胞较多，不形成带状结构。

结节病：境界清楚，淋巴细胞呈环状，容易形成胶原化，而结核不大容易胶原化。

图27：结核

图28：结节病

结核是感染性、破坏性病变，结节病是纤维结缔组织的抗原所形成的结缔组织疾病，这是他们根本的区别。15.其他

毛细血管瘤：都是由毛细血管组成的，周围散在胶原纤维。

图29

脑膜上皮瘤结节：比较少见，易误诊为肉瘤，是脑膜上皮的异位发生发展而来，另一个比较常见的部位是后纵膈。

图30

腺瘤：细胞生长比较规整，间质稀少，无淋巴细胞浸润，此例伴有大量淀粉样物质沉着。

图31

粉尘结节：纤维增生，粉尘沉积，偏光呈阳性，结节与结节之间比较正常，是它重要的特征。

图32

其它肿瘤肺内转移：乳腺浸润性导管癌较常见。

图33

胸腺瘤，不典型A或B2、B3有时会发生肺内的转移及胸膜播散。

图34

综上所述，肺小结节不等于肺癌，患者不必恐惧。临床医生需协同病理谨慎鉴别。而且，由于病变微小，取样的差异，显微镜下的变化也十分丰富，导致病变千差万别，因此，专科医生的解读往往更加精准。

专家简介

陈岗教授

复旦大学附属中山医院胸科病理主任。二级教授，主任医师，博士生导师。

国际肺癌研究协会（IASLC）病理委员会委员；国际胸腺肿瘤协会（ITMIG）病理委员会委员；国际癌症报告合作组织（ICCR）专家；第15届、18国际肺癌大会（WCLC）病理分会场主席；亚澳肺科病理学会（AAPPS）中国理事（创始理事）；中国抗癌协会纵膈肿瘤专业委员会副主任委员，病理组长；中国抗癌协会肿瘤代谢专业委员会常委，病理组长；中国尘肺病理国家标准制定专家；卫生部病理远程会诊中心专家（胸科病理）。

本文来源：医学界呼吸频道

讲课专家：复旦大学附属中山医院病理科副主任、胸科病理主任陈岗教授

内容整理：ISRD-ATS报道组（子易）

责任编辑：陈小敏

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