北大领学⑩|益生菌在Hp根除中的作用

益生菌在HP根除中的作用

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp) 被国际卫生组织定义为Ⅰ类致癌因子，其感染不仅与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤四类胃内疾病密切相关，也与多种胃外疾病相关，因此Hp根除治疗在临床上非常重要。随着抗生素的广泛使用，耐药率不断上升，Hp根除率逐步下降，目前我国初始治疗方案已升级到含铋剂的四联方案。大剂量多种抗生素的联合使用，常会导致胃肠道的不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻以及腹胀、便秘等，因此如何减少副作用，提高患者依从性，进而提高根除率一直备受关注。益生菌作为一种辅助疗法治疗幽门螺杆菌感染是现在研究的热点。 

一、益生菌的定义与分类

益生菌（probiotics）是一类通过改善宿主微生物平衡，对宿主有益的活性微生物制剂总称。其具有调节宿主黏膜与系统免疫功能，调节肠道内菌群平衡，促进营养吸收保持肠道健康的作用。

按照益生菌菌株的来源可分为三类：1、真菌制剂：如布拉氏酵母菌；2、原籍菌制剂：如嗜酸乳杆菌、双歧杆菌、酪酸梭状芽孢杆菌等；3、共生菌制剂：如蜡样芽孢杆菌、地衣芽孢杆菌、枯草芽孢杆菌、屎肠球菌等。应用较多的菌株是乳酸杆菌、布拉酵母菌及双歧杆菌等。

二、益生菌作用机制

有研究证实益生菌表现出的抑菌作用，其作用机制主要有分泌抗菌物质、保护胃黏膜、抑制黏膜定植、参与免疫调节等几个方面。

1、分泌抗菌物质 益生菌分泌的乳酸、短链脂肪酸、过氧化氢等物质具有抗菌作用。不同的益生菌菌株可产生不同的抗菌物质，如乳酸杆菌可产生乳酸。乳酸及短链脂肪酸可能是通过改变胃内pH环境，降低尿素酶活性从而抑制Hp生长；过氧化氢可干扰Hp过氧化氢酶产自由基从而实现抗菌作用。罗伊氏乳杆菌和保加利亚乳杆菌分泌的细菌素可以抑制Hp的生长。 

2、保护胃肠黏膜 胃肠道黏膜依靠上皮屏障抵御各种理化因素以及病原体侵入。Hp利用其产生的尿素酶、磷脂酶、空泡细胞毒素等多种毒力因子破坏胃黏膜屏障，益生菌则通过影响黏膜上皮细胞黏液分泌、上皮间紧密连接以及释放生物活性因子等保护胃黏膜上皮屏障功能，从而减轻Hp对胃黏膜上皮的损害。

3、抑制Hp黏膜定植 Hp通过黏附定植于胃上皮细胞表面，刺激产生慢性活动性炎症。益生菌可通过竞争性黏附作用占据一些特定的受体，阻止Hp黏附定植。

4、抑制炎症反应及调节免疫应答 Hp感染激发炎症反应，源于其产生多种炎症介质,激活NF-κB通路，诱导IL-8、TNF-α 等炎症介质大量分泌。益生菌通过免疫调节机制减少炎症因子释放从而减轻炎症反应，益生菌可抑制促炎症途径相关基因的表达，调节免疫反应。

三、益生菌在根除Hp中的应用

《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中提到，在Hp感染者中，相对于铋剂四联方案，是否推荐三联方案联合益生菌治疗？

专家意见：目前缺乏可靠的研究证据来支持或者反对在Hp感染治疗中使用三联根除方案联合益生菌。（无推荐，极低质量证据） 

实施建议：少量研究显示，相对于铋剂四联方案，三联方案联合益生菌治疗有可能会带来根除率微小的提高，腹痛、头痛和腹泻等不良事件的轻微下降。建议对铋剂过敏、不可得或不耐受的人群,可以考虑使用标准三联联合益生菌的方案，但使用益生菌的种类、剂量、疗程和时机尚需要更多高质量的研究来证实。

在Hp感染者中，相对于铋剂四联方案治疗，是否推荐铋剂四联方案联合益生菌治疗？

专家意见：有条件的推荐铋剂四联方案联合益生菌根除Hp感染。（有条件推荐，中等质量证据） 

实施建议： 益生菌辅助铋剂四联根除方案可部分提高Hp根除率，降低腹泻等主要不良事件的发生。专家建议在不考虑费用和方案复杂性的前提下，可以在肠道微生态不稳定的人群，例如有功能性腹泻、 腹泻型肠易激综合征、长期抗生素使用等情况的Hp感染者中使用。选择含乳酸菌的混合菌株、在根除治疗前和根除治疗期间使用且疗程超过2周效果更佳。

Hp感染可改变胃内微生物群多样性，对肠道菌群也有影响。根除治疗中添加益生菌可带来微量或小量的根除率的提升，有助于胃内微生物群的恢复，减少肠道菌群的波动，尤其是对于肠道微生态不稳定人群，从而减少不良反应发生率。菌株的选择包括乳杆菌双歧杆菌等，以及联合益生菌的时机、剂量、疗程都有待进一步大规模研究证实。

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