骨科集采，“从国家医保的层面，利大于弊；从医生的层面，弊大于利；从患者的层面，能否实现患者的利益最大化，也许还要打个问号”。集采抑制了“过度医疗”，但还需要担心“医疗不足”的情况出现。
不过，尽管可能早期会有些阵痛，一些骨科医生相信，集采、DRGs支付改革、多点执业等一些列有连续性的政策，在更深远的层面，将扭转目前骨科患者“重耗材、轻技术”“重手术、轻康复”的诊疗方式。目前，已有上海的医生开始探索在诸如“复动肌骨”这样的康复机构多点执业。
集采后，在大骨科，决定医生收入的将不再是手术所用的耗材价格，而是诊疗能力和技术水平，医疗行为将有望回归到患者利益最大化的本质。甚至，与国际接轨的运动医学，与人口老龄化相关的康复医学，都将因而获益。今天医贰叁云学院再带大家一起回顾一下骨科大咖们的诊疗经验与手术技巧。
识别肱骨骨不连发生的原因
对制定治疗法案及最终结果
非常重要
大家好！我是上海交通大学附属第六人民医院骨科的柴益民。现在，我要给大家介绍的是《肱骨干骨不连的治疗》。
肱骨干解剖
首先，什么是肱骨干？
我们要明确，肱骨干指的是外科颈远端1厘米以下，和肱骨髁上上方2厘米以上的这个区域。这个区域，涵盖了很多的肌肉附着点，还有一些非常重要的神经血管组织。
那么，大家还要明确，骨不连的概念。骨不连是指治疗后六到九个月，骨折还没有愈合。但是我们需要连续观察三个月以上，仍然没见骨折愈合迹象的情况下，我们称为骨不连。
文献报道它的发生率，大概0.3%到13%之间。
但是骨不连它的高发人群，大概是在18岁到65岁之间。
我们回过头来看看，肱骨的解剖特点，也可以加深这方面的理解。肱骨干包含的就是我们所谓的上臂。在这个上臂中，我们把它分成两个间室。
第一个就是前间室，它包含了肱二头肌的肌腹和部分肌腱。当然这里头更重要的是有肱动脉、正中神经、尺神经上段、还有桡神经的肱骨下段，当然还有一个肌皮神经。肌皮神经是在中上段，主要是支配肱二头肌的肌肉，引起屈肘功能。
那么还有一个就是后间室。后间室我们说，主要是肱三头肌的覆盖。当然里头还有尺神经，在肘关节处，它从前间室转到后间室，另外更重要的是，后侧有一个很长的桡神经沟。
那么，它涵盖了桡神经的中上段。这都在后间室里，在手术中，必须有一个充分的注意。那么因此，我们说手术的关键就在于，要充分的掌握解剖的结构。
骨不连概述
早在18世纪末19世纪初，我们临床医生就发现了骨折后骨不连的现象，并进行了早期的分类。
最早的把它分为三类：一个是骨折断端没有连接；第二类就是骨折断端是纤维连接；第三类就是假关节的形成。
那么，到了1939年，国外有个教授根据145例的骨不连的治疗经验，对骨不连进行了新的更加详细的分型。
那么I型呢我们可以看到，它是一个叫纤维连接性骨不连。它像一个大象的足。
还有II型呢，有很少量的骨痂连接，这种骨不连像一个马蹄形的马蹄足。
第III型就是我们常常看到的假关节型骨不连。
第IV型就是萎缩型的骨不连。
这样，可以对我们的临床有进一步的指导作用。
目前我们在临床上，比较常见的，把它分为两大类：
第一类是看看有没有生物活性的骨不连。
第二类我们根据骨不连的部位有没有感染，它分为感染性的骨不连，和无菌性骨不连。
有无生物活性的骨不连方面，又分为三型：
第一类就是肥大型的骨不连；
第二类就是营养正常，或营养不良型骨不连；
第三类就是萎缩型骨不连。
这些骨不连如何发生的？
目前研究表明，骨不连是多因素，而且是共同作用的结果。
从大的方面可以包含着全身因素和局部因素。局部因素主要是局部的血运障碍，机械力学稳定性，还有骨断端的分离移位，还有软组织的嵌顿，还有感染；
那么全身因素，除了年龄营养状态以外，还有糖尿病，库欣综合征，甲状腺功能减退；
还有一些药物，比方讲化疗药，非甾体类抗炎药，都对骨折的愈合会有一定的影响。
我们首先看看局部因素。
第一个局部因素，就是血供的破坏。
这里头呢，首先跟创伤的暴力有关。它可以跟暴力的程度，还有软组织损伤的程度，还有损伤的部位有直接的相关性。
那么第二位呢，跟他的解剖部位有关。我们知道在全身四肢的话，胫骨下三分之一段，腕关节的舟骨，股骨头股骨颈，还有距骨，这几个部位，由于解剖的关系，它的血供比较差，因此常常会对骨折的愈合，带来很大的影响。
还有一类就是医源性损伤，比方讲手术显露和骨折复位时，软组织处理不当，因而会出现延迟愈合，甚至不愈合。
第二个局部因素就是，机械稳定性影响。
我们知道力学稳定，是骨折愈合的必要条件。那么，有哪些情况会出现力学不稳定的因素呢？
比方讲固定器械强度不足，骨块间形成一个间隙，骨量的丢失骨质不佳，以及不适当的负重，太早的功能锻炼都会引起。
那么如图显示的是股骨上段的一个钢板。由于内侧柱骨块的移位，使内侧柱缺少了支撑，因此它会带来很严重的力学不稳定的问题。
第三个局部因素，就是断端接触不良。我们骨断端紧密接触，是骨折愈合的重要前提。
骨断端接触不良，常见的原因，软组织嵌顿，或者骨块对位对线不良，或者骨块移位，当然还有更严重的情况，比如骨缺损等等。
第四个因素就是感染。骨折部位的感染，常常通过以下途径，会导致骨折的不愈合。
第一个途径，就会引起骨质的下降，固定物的松动；
第二个途径，感染会引起骨折端坏死，和营养血管的闭塞；
第三个途径，就是骨折部位的骨质溶解，和增大骨断端间隙，这样会影响骨折的愈合。
就全身因素方面，我们需要重点关注的，可能是吸烟。
大家知道，吸烟具有确切的抑制骨折愈合的作用。文献报道烟草中的尼古丁，它是抑制骨折部位的血管生成，同时，会引起小血管的痉挛，破坏骨折部位血运，以及成骨的微环境。
第二个全身因素，我们不能忽略的，就是药物。有多种药物可以影响骨折愈合。
我们临床中非常（常用的），尤其是骨科非常常用的，固醇类药，或者是非甾体类的抗炎药，当然也包括肿瘤这些化疗药，还有骨质疏松的二膦酸盐。
以二膦酸盐为例。二膦酸盐是通过，抑制骨的重建，提高骨密度与骨强度，广泛的应用于治疗骨质疏松的一个药。
最近的研究表明，长期应用二膦酸盐，会抑制骨折的愈合过程，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合。
第三个全身因素也不容忽视，就是神经源性的疾病。
我们知道，骨折愈合与肢体正常神经功能存在的相关性，具体的机制尚不完全清楚。但是在糖尿病、截瘫、慢性酒精中毒以及脊柱裂，都可能通过影响本体感觉，来降低负重时的控制能力。
这时候会对骨折愈合产生影响。还有一类广泛的软组织损伤，会导致感觉的丧失。这样也干扰了骨折的愈合过程。
我们临床上非常常见的一种现象，就是脑外伤的病人。在四肢骨折部位，会有广泛的异位骨化，这也是神经源性对骨折愈合的影响。
这个具体机制，目前也没有完全清楚，需要进一步深入的研究。
最后我们要关注，肱骨干骨不连的医源性问题。也就是我们所说，医生需要注意的：
1，在复位的时候，对软组织的嵌插，和过度牵引会导致骨不连；
2，使用接骨板的时候，会广泛的剥离骨膜，破坏血运，就会产生骨不连的后果；
3，第三类我们用髓内钉固定的时候。假如有不稳定会导致丢失，也会导致骨不连现象。
因此彻底的，对我们肱骨干骨不连的发生原因进行分析和判定，然后制定相应的治疗方案，以及最终的效果，这是非常重要的。
具体如何怎么和治疗肱骨干骨不连？
明天接着聊。
