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四天前的2017年2月1日（正月初五），中国肛肠界前辈、德高望重的王玉成先生仙逝了，肛肠界从此少了一位大师级的人物。 王玉成先生的大名我从事肛肠临床工作后就知道了，早期的《中国肛肠病学》每一期末尾都有《肛肠文献题录》，该题录就是由王老撰写供稿的。王老有时也会有文章在《中国肛肠病杂志》等刊物上发表，他的文章总是有独到见解、有很多知识点、总给人以启迪，因此我对王老一直很敬慕。1995年全国中医肛肠年会在南京召开，王老在那次会议上作了有关栉膜带的专题报告，那是我第一次听王老作讲座。王老的演讲思路清晰、观点突出、知识丰富、旁征博引，严谨治学的风格国内少见。 与玉玉成先生相识是在2005年12月8日在河北衡水召开的《纪念全国中西医结合防治肛肠疾病经验交流会30周年》的会议上，通过我的导师曹吉勋教授介绍，我与王老认识。王老对我说“我看过你写的一些文章，写得不错”，张作兴主任对我说“我还以为你年龄很大，是个五、六十岁的老先生呢”。话虽不多，但关照老前辈们关注着我们这些后学，并且一直在看文章学习，令我非常感动。
以后多次在成都等地会议上与王老见面并交谈，尽管他经常见过面后就忘记了我是谁，但一说我的名字他马上讲是“南京的“，讲到学术问题，王老的思路依然非常清晰。我喜欢向王老讨教，因为王老对有些问题的认识总是有自己独特的见解，而且许多学术观点总能引起我的共鸣。 现在王老虽然离我们而去了，尽管王老可能没有很多的荣誉和头衔，但这都不影响我和肛肠界许多同道对他的敬重与怀念。学术大家永远是学术大家，特别是有思想、有观点的学术大家，王玉成老前辈的学术思想和学术观点会一直影响着肛肠界的许多后学者，后人和历史出将会作出评判。以下是王玉成老前辈的一些学术思想和学术观点，稍作整理，以纪念王老，并供大家学习与评判。 一、对”肛垫“及”肛垫下移学说“等的认识 英国的南安普顿总医院Thomson WHF于 1975年在《英国外科杂志》发表了一篇题为“痔的本质(The nature Of haemorrhoids)”的文章。这是 Thomson在1年前提交给伦敦大学的硕土论文。他在文章中提出内痔是因为肛管“正常组织”——“肛垫”发生病理性下滑形成的，作为痔的病因学说受到人们的关注。但仔细阅读该文不难发现这一假说并不能圆满地解释痔的病因，文中的一些论点是错误的。 1、关于肛垫 很早以前一些学者就提到肛管上端粘膜下丰富的结缔组织围绕静脉丛形成环状具有弹性的被称为“直肠海绵体”的特殊结构。痔上动脉终末枝和一些痔中动脉一起与相应的静脉形成交通即窦状静脉之处稍见凸显(bulk)，这就是日后形成痔的基础。我们认为这种提法是符合临床所见的。 Thomson否认“直肠海绵体”的环形连续性。他认为只有3个肛垫并否认这些肛垫与痔上动脉的联系。他说这些肛垫中的Treitz肌退行性变后下移成痔这是此学说的理论支柱之一。 Thomson的“三垫论”很难解释临床所见的痔的多样性。因为临床上痔的性质、形态、数目和排列是多种多样的，决不是Thomson想象的只有3个垫形成的痔。据天津市滨江医院(原天津市第五医院)在1966年前1 000例痔切除手术统计，共切除4073个大小不等的内痔，足以证明痔的多样性。统计表明，患者以3～5个痔块者最多，有的只有1个内痔。痔的数目和排列毫无规律可言。 这1 000例患者在术前和术中均作了严格的检查和对比，并作出准确的记录(张庆荣、王玉成)。在这些病例中的半数(501例)在右前、右后和左侧有痔，也就是说另半数患者并没有“3个肛垫”而只有2个甚至只有1个。Thomson为了表明“三垫论”还创造了一个所谓“Y形沟”。其实肛肠科临床医生都知道多种多样的痔排列可以在肛门镜筒前形成千变万化的“沟”。所谓“Y形沟”只占10.1％。 2、关于Treitz肌 奥地利解剖大师Treitz于他34岁时在1853年的德文刊物上发表了“关于人十二指肠新肌肉和一些其他解剖部位的弹性腱膜”一文。我们难以看到这份将近150年以前发表的原始文献，但已知在肛管的所谓Treitz肌就是1940年Fine—Lawer命名的粘膜下肌。我们在60年代曾把Fine—Lawer介绍到国内，后来张东铭教授等也以自己的研究成果证实了这一新学说。粘膜下肌是由穿过和绕过内括约肌形成的筋膜，紧贴在内括约肌内面，这个筋膜曾被认为是栉膜带，可见它主要位于肛管下部。在20世纪 60年代到80年代文献上还未见过Treitz字样。据说它肉眼可见，厚度1～3mm与内括约肌厚度之比为1：1。从Thomson文章里的描述和他绘制的示意图来看，这一筋膜也位于肛管下半部分，距痔区相距尚远。Thomson把这一厚达3mm的筋膜拉到“分隔开来”的3个肛垫结构中并强调是病因机制似乎颇为牵强。在2位著名肛肠科大师Goligher(1985)，Corman(1989)各自的专著中都不曾提到 Treitz肌参与“肛垫”的病理改变，也根本未见 Treitz肌这一字样。 3、关于痔的第一症状，Thomson在论文中断言“脱出”是痔的首发症状，并且说痔出血来源于固有膜(1amina propria)上扩张的毛细血管，并且是继发于脱出。Thomson的这一论断显然是错误的。因为在临床上患者主诉的第一症状绝大多数是出血。天津滨江医院1000例痔手术患者主诉出血高达93％，首发脱出者只有72例，其中34例属于急性嵌顿性痔。圣·马可医院 Thomson JPS统计英国就医的一二期痔患者接受注射治疗的占75％，这些患者都是一二期内痔，第一症状是出血，因此Goligher评论说Thomson WHF"肛垫”脱垂学说最显著的缺点是把脱垂作为产生痔的始发因素和第一症状，而对一期内痔的出血根本无法做适当的解释。 Thomson认为痔出血继发于脱出，并且说出血来源于粘膜固有膜上扩大了的毛细血管的论断，是他为了肛垫下滑学说而自圆其说所犯下的又一个错误。痔出血的形式、血量和血液的性质都与 Thomson的说法不相容。那种喷射状的，带有鲜红动脉成份的二期内痔出血怎么能用固有膜毛细血管出血来解释呢? 4、关于痔是正常解剖组织 “痔不是病”和“痔是正常组织”是一个理念的两种说法。这个理念可以简称“痔非病论”。这是在 Thomson"肛垫下滑”理论发表后1／4个世纪以来一些学者炒作的结果。这是炒作的学者把原来的公式：“肛垫一痔”改为“肛垫＝痔”而成。然而什么是正常解剖组织呢?我认为最基本的原则是：(1)正常解剖组织与生俱来，终生不变，这是正常组织的恒定性； (2)不分种族、性别和地域，人类的组织结构是一样的，这是正常组织的普遍性；(3)正常组织先天性缺如称畸形，后天丧失称残疾。由于将近58％的人根本无痔(我国普查痔发病率42.26％)和痔的多样性 (见前述1000例痔手术统计)，因而把痔炒成正常组织根本不符合正常组织的恒定性和普遍性。另外，大量痔手术切除病例统计并不像Thomson文中所说，痔切除后破坏了正常结构而造成失禁，痔术后失禁和部分失禁的发病率是微乎其微的。可以肯定地说，不管有无症状，痔绝不是正常组织。其实也根本没有无症状的痔。 5、关于“痔不是病”的理念 “痔非病”论者，认为当肛垫下滑成痔，但未发生症状者不算是疾病。我们认为这一理念是错误的。什么是病呢?1 900多年前郑玄给病下的定义是“疾甚曰病”，意思是说具有明显的病理改变就是病。既然Thomson认为肛垫是因为某些病理因素的作用下滑成痔，那么这种因病理变化而成的痔当然是“病”。我们认为正常状态与病理变化是不能混淆的。我同意黄筵庭教授的意见：“把肛垫等同于痔犹如把胆囊等同于胆囊结石；把结肠等同于结肠息肉或憩室”。他强调“这种理念和逻辑上的混乱应予澄清”。正所谓葫芦是葫芦、瓢是瓢，瓢怎么能等同于葫芦呢? 总结上述对Thomson硕土论文的几点质疑，我们认为“痔的本质”一文绝不能算是痔病因学说的定论。已故肛肠学科大师GolighercTn称Thomson的“肛垫下移”学说是离经叛道的观念(lconoclastic view)。Stersinger在他1978年所著《胃肠病学》中指出Thomson的“新观念很有吸引力，但是结局还有待确定”。Goldberg也说“痔的定义还不存在，因为这种情况的真正本质还不了解”，可见痔的病因学说存在着极大的深入研究的空间。我们应该独立思考，根据自己的理解进行研究。我们反对那种“肛垫＝痔”的偷换概念的炒作方式。因为这将误导读者，也将闭塞炒作者自己的思路，迷失深入研究的方向。我们热切地期待着我国学者能更加深入地研究“痔的本质”并阐明真正的痔的病因。 二、对痔治疗的认识 1、嵌顿痔的治疗 嵌顿性痔手术治疗早些时候，对嵌顿性痔的切除很有顾虑。是因为怕急症手术会引发感染波及门静脉。但切除感染病灶以防止炎症扩散是一项外科基本原则。积极切除有利于防止炎症的扩散。根据此项原则对嵌顿性痔的治疗多已趋向于急症手术切除。为消除水肿以利切除，可以在手术前以3000U的透明质酸酶溶于40ml生理盐水中，均匀地注射于肛周皮下，轻揉片刻，组织水肿逐渐消退后再行手术颇为顺利。痔切除后辅以侧位部分内括约肌切断术效果更好。如果嵌顿性内痔已经因为血运障碍成为绞窄，痔块已变黑坏死，就须着重考虑使用抗生素。在此种情况下虽未切除，有时痔块坏死脱落，形成所谓“自家痔切除”。在国内9077例痔手术中共有369例属嵌顿性痔，以急症手术切除为主。手术愈合时间15～28天，平均20天。比一般痔手术愈合时间稍长。 2、血栓性外痔的治疗 血栓性外痔由肛缘外小静脉血栓形成。在切开皮肤后可以剥出完整的带包膜的血凝块，有时在其下方还有很多粟粒大的小血栓。国内少数学者称血栓性外痔是皮下血肿，这是误解，因为皮下血肿是一种皮下组织弥漫性淤血。血栓性外痔发病前3～4天，疼痛剧烈，宜手术剥除，切口不加缝合。3～4天后疼痛转轻，可以采用中药煎汤熏洗。 3、痔手术中辅助内括约肌切开术 内痔切除加内括约肌切开近期国内有报告，痔切除手术中有38%的病人因同时作了内括约肌切开而减轻了术后疼痛。事实上早在160多年前美国的Kilsy就提出这种附加手术并建议在侧方切开更佳。 我们认为减轻术后疼痛的积极措施在于手术本身。手术时操作轻柔，仔细分离组织，注意不把肛管皮肤结扎在内，各痔块之间没有纠结，肛管部手术剥露面尽量缩小以及减少止血结扎等措施可以显著减轻术后疼痛。切开内括约肌应该事先对括约肌张力做出评估，才可以决定是否采用此种辅助手段。 4、痔的注射疗法 国内注射疗法多数采用中医枯痔疗法演变而来的枯痔疗法演变而来的。枯痔液用药浓度高，用量大就即为坏死剂，而浓度低、用量小时则成为硬化剂。痔的注射疗法不同于下肢静脉的注射治疗。前者的作用在于注射液注入痔丛周围引起局部炎症性反应。 据早年研究发现，由于病人走动和体位变化的影响，注射液往往很快从针孔流失一大部分，发挥作用的只不过是残留的少量药液。而且注射液中的药物并不是决定性因素，如以不含药物的糯米条插入痔块，引起与含药枯痔钉相同的组织反应和治疗效果。国内常用的痔注射液以消痔灵应用最多并且取得很好 的疗效。但是，我们注意到消痔灵注射液用量最多的竟高达60～70ml，而且强调必须采用“四步注射法”。一般认为，药液在浓度相同时，所用药物用量越大越表示效力差，用量大只能表示药物的毒性低而已。在注射方法上我们认为把注射液注射于痔块内或先在痔块上方注入一些药液已足。所谓四步注射法第1步是注射于痔块上的动脉搏动处，2、3步要分别注射在痔的粘膜下层和粘膜固有层，第4步要注射在“窦状静脉”区。实际上这些步骤可能根本难以做到。 三、对肛瘘的认识 1、肛瘘的概念 外科对于瘘的定义是“连接两端开口于上皮组织的管道”。肛瘘的简单形式是在肛门外皮肤上有一个外口，在肛管齿线附近有一个内口，中间是一条纤维组织形成的肉芽组织管道。 现代医学认为，肛瘘是肛管齿线附近肛窦内的肛腺感染引起的，这种肛腺感染先形成肛周脓肿，然后演变成瘘。因此表明肛周脓肿和肛瘘是一种疾病的两个阶段。肛周脓肿是肛瘘的初发阶段，是急性发病期。肛瘘则是炎症的慢性化过程，已是脓肿的晚期。南非的Eisenhammer为了强调二者之间的这种关系，提倡把肛周脓肿冠以“致瘘性”以示与一般脓肿的区别。把肛瘘限定为“腺源性”，以突出肛腺感染的特性。我们认为外伤、Crohn病并发的肛瘘，以及其它特异性病因引起的肛周脓肿和瘘都应排除于本病范畴，而且肛瘘中的“粘膜下瘘”（Milligan-Morgan分类）和“括约肌外瘘”(Parks分类)也不应列入本病。像“内口瘘”，“内盲瘘”等显然是一种窦道，称之为瘘是不符和逻辑的。 2、与肛瘘有关的解剖学方面的困惑 肛瘘的解剖学基础包括齿线（肛窦）、肛周间隙和肛管肌肉三部分，临床对于当前肛管部肌肉解剖学的理念感到非常困惑。 我们发现近几年国内出版的几部肛肠科著作刊载的外括约肌解剖都是Milligan-Morgan在1934年提出的分为三部分的观念。其实这一理念已经被50年代Eisenhammer、Goligher等人的新观念所代替。Goligher等认为外括约肌是包括在一个肌鞘内的并不分层的肌块，与内括约肌形成两个套在一起的筒状肌组。这一观念在西方已被广泛接受，Goligher Corman等人的专著都把外括约肌分为三部分的观念列为历史。这一新的解剖观念在1964年就被介绍到国内。1984年我国张东铭等的研究也证实这一理论。时至今日，国内专著如此冷淡这一个50年代新的解剖学观点和突出30年代的旧观念，令人困惑不解。 另一个颇为费解的是这些专著对埃及Shafik的“三肌袢”、“中央间隙”等说法倍加凸显。其实这些学说根本难以证实，也不能应用于临床工作。Shafik说“肛瘘是有肛管上皮损伤引起迷走的上皮细胞感染”，在所谓中央间隙形成脓肿后沿着“中央腱”向其它间隙蔓延。“肛瘘的难以治愈是因为这些迷走的上皮细胞未被清除之故。”像这些理论不仅概念模糊，而且难以理解。试问感染如何“结合上皮细胞”、“中央间隙”的“中央”如何解释？肛管上皮损伤成瘘的说法如何解释肛瘘内口位于齿线的临床现象？为什么没有环绕肛管末端的“中央间隙感染”？临床上怎样区分三个“肌袢”？这些都不能在临床上得到验证。所以Goligher和Corman都指出“根据临床经验，不支持Shafik所说的迷走上皮细胞只不过是在组织切片上出现的一些肛腺组织碎片而已。1993年Gravoglia则以自己的实验否定了“三肌袢”学说。我们殷切期望广大的临床工作者能够了解到肛管解剖学的这一段历史真相。 3、肛瘘的治疗 国内治疗肛瘘较多采用挂线疗法。一部分作者报道采用“内口剜出，粘膜瓣前移”手术获得成功。从1920年Noble提出“粘膜瓣前移”的构想和10年后Ilting提出的关闭肛瘘内口的概念为保存括约肌手术提出了一些基本原则。Parks于1961年“内口剜出”手术获得成功。此后各种改良手术方法不断出现。我国学者由于结合传统医学的优势，在剜出内口以肠线缝闭并游离附近粘膜作成前移皮瓣遮盖处理过的原内口方法和效果上都居于领先水平。外部管道用红生丹药捻或用红生丹为主作为的脱管油脱管，获得很好的疗效。在复发率、部分失禁率等方面都优于对照组。 我国挂线疗法在16世纪中叶已经有非常完美的记载。明代徐春甫挂线采用丝线悬以铅锤。治疗机制是“药线日下，肠肌随长，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”现在挂线采用橡皮筋弹性材料或是用经过中药浸泡的粗丝线。利用中药浸泡过的粗丝线是我国挂线疗法的一大优势。 据我们的经验尽管既能根除原发病灶和管道又能保存肛管结构和功能性的治疗瘘方法是人们长期努力追求的目标，但是上述一些手术方法并不是可以适用于所有病例；表浅单纯肛瘘采用敞开手术（Lay-Open）已足，而我们对高位蹄型瘘的治疗仍然采用Hanley手术。有时只能在括约肌处缚扎粗线标志内口，2～3周后二次手术切开。 最后应该提醒，一些作者把后部双侧弯曲型瘘称为马蹄形瘘，其实蹄铁（Horseshoe俗称马掌）型瘘的命名更为贴切。再者回顾近年来报道肛瘘手术文章的题目越来越杂。例如：分段开窗留桥搔刮切开挂线旷置引流术治疗高位复杂性足铁型肛瘘经验。其实只不过是挂线疗法，没有必要把手术措施列入题目。 四、对肛周脓肿的认识 1、肛周脓肿的转归 根据我们的经验肛周脓肿的演变可以有以下模式：a.自溃排脓或切开引流迁延愈合而成瘘。b.排脓后愈合，以后反复发作，最后成瘘。c.用抗生素后消退，以后重复发作成瘘。d.凭籍张力，从内口排除脓液形成窦道即所谓内口瘘。e.极少数病例在使用抗生素后炎症消退。 从这种发展模式上看绝大多数肛周脓肿迟早将演变成瘘。因为从脓肿到成瘘的时间不能肯定，因此各家报道的成瘘率各异。Eisenhammer报道的成瘘率为87%,有人统计切开引流的172例脓肿有168例形成肛瘘，成瘘率97.7%，而自行破溃的脓肿14例中成瘘者高达140例（98.6%）。另据Carbot等报道36例肛周脓肿的成瘘率为100%。作者曾记录过脓肿到成瘘间隔63年的病在。由于这种高成瘘率的事实近年来临床上对于肛周脓肿的治疗大都采取一次性根治的措施以减少病人二次手术的痛苦。 2、肛周脓肿的治疗 1998～2000年3年间在《中国肛肠病杂志》发表的治疗肛周脓肿的文章62篇；其中35篇（58%）采用橡皮筋挂线（其中4篇用10号丝线）治疗，取得较好成绩。切开排脓用中药换药者16篇。可见临床上对脓肿治疗的态度是积极的。我们认为在制定治疗方案时应该以个体化原则为准：脓肿的深浅、内口能否确认是先决条件。在决定是否一次性根治就必须谨慎查找内口，切忌盲目搜索。Lockhart-Mummery认为：在脓肿周围有炎症浸润和水肿时查找脓腔与肛管的联系是非常困难的。我们同意这一观点。 在脓肿位置较低者我们采取一次性切开内口，清理脓腔、修整切口，术后换药，也有人在手术前后使用抗生素情况下缝合全部切口，但是采用橡皮筋挂线是多数作者的选择。必须指出不论是敞开引流、清创缝合还是挂线疗法，都难以保证肌周脓肿可以一次治愈。所以在治疗前应该充分估计到这种可能性并向病人及其家属说明，取得他们的同意。 五、对肛裂的认识 1、对肛裂的认识 肛裂是肛管后中线齿线以下的椭圆型皮肤溃疡，与某些特异性溃疡如下疳、结核性溃疡、Crohn病肛门部深裂有本质区别。 统计近3年发表于中国肛肠病杂志有关治疗肛裂的文章达91篇。其中各式切断内括约肌的共50篇（54%）。在肛裂下注射各种各样药物者有14篇。其余各篇除外科成形手术、利用光电机械治疗之外均属保守治疗。近来对国外报道很多的局部三硝酸甘油酯（GTN）治疗方法有5篇报道。据说对初期肛裂效果很好。但是局部应用肉毒杆菌毒素（batalenum toxin）和钙拮抗剂硝苯地平凝胶（nimodipcnegel）在国内未见报道。 2、栉膜带学说 1981年作者在一篇综述中介绍了国外关节栉膜带学说和肛裂基底部肌肉属性的讨论。现在温习上述90多篇文章中看到不少作者仍然坚持在肛裂手术中切断栉膜带和外括约肌的观点。由于实验经验不同，这种认识上的问题是必然会存在的。但是早在50年代栉膜带学说和括约肌属性就已被新观念代替。CN Morgan等说Miles的“栉膜带学说在圣·马可医院从未被人们接受过”，50年代Esehammer、Goligher等人的研究证明，栉膜带实际上是有些纤维化了的内括约肌，肛裂手术时切断的的决不是外括约肌。圣·马可医院的Hamburg形象地比喻内外括约肌外观上的区别是象鸡胸肉和鸡腿肉的差别一样容易辨认。CN Morgan纠正了他早年和Milligan一起把内括约肌下缘误认为外括约肌的事实，他的结论说“栉膜带”一词在肛肠科著述中可以不再使用。并“提请人们注意对肛门部肌肉的认识上普遍存在的错误”。据我们的临床观察，切断内括约肌后只能看到光滑的膜样组织，根本看不到被形容为鸡腿肉样的外括肌。此时的外括约肌在麻醉状态下和手术牵拉与扩张已被推出手术野之外。切开外括约几乎是不可能的。椭圆型外括约肌皮下部分在肛门后的三角形水平间隙内很难切到任何肌肉。 |
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