【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 711 妊娠合并急性胰腺炎的诊治与预防

共同发布

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2023年4月  第39卷  第4期

作者姓名：陈海天，叶丽莎，沈丽霞，祝彩霞

作者单位：中山大学附属第一医院妇产科

基金项目：广东省自然科学基金（2021A1515010411）

摘要：妊娠合并急性胰腺炎（APIP）是妊娠期及产褥期的重症疾病，近年来发病率显著升高，具有起病急、临床症状不典型、病情进展快、病死率高、不良妊娠结局多等特点。因APIP孕妇的起病因素、严重程度及孕周差异较大，适当的医疗决策主要依赖于经验性个体化治疗，其早期诊断与及时干预的难题严重威胁母儿健康，缺乏规范化的治疗管理同时困扰着临床医师。文章从妊娠合并急性胰腺炎的病因、诊断、治疗、预防与管理等方面作一概述。

关键词：急性胰腺炎；妊娠；诊断；治疗；预防

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是妊娠期及产褥期较少见的急腹症之一，发病率约为1/10 000～11.3/10 000［1］，且在不同地域及种群中存在明显差异。既往研究表明，APIP可导致孕产妇和胎儿严重并发症，甚至危及生命，其病死率分别高达3.3%和11.6%～18.7%［2-3］。APIP常见于妊娠晚期及产后早期，近年来其在孕妇群体中的发病趋势愈加年轻化且病情愈发严重。随着诊治水平提高、多学科团队建设、重症母胎监护病房的发展，尽管不良妊娠结局已大幅度减少、新生儿预后得到改善，但APIP的急性起病、诊治困难仍然威胁着孕产妇和胎儿健康［4］。本文就APIP的诊治与预防进行介绍。

1    病因及发病机制

APIP的主要病因是胆结石［5］和高脂血症［6］，其他高危因素包括病毒感染、酒精、药物及甲状腺疾病等。

1.1 胆道系统疾病    研究表明，70%的APIP由胆结石引起［5］。妊娠期雌激素和孕激素水平升高、肥胖、胰岛素抵抗等因素导致胆汁淤积、浓缩，易并发胆石症或使原发胆石症进一步加重［7］。孕激素可降低胆管及胆道的平滑肌张力，减弱胆囊排空能力，使胆汁淤积、结石形成［8］。随着孕周增加，子宫对胰腺及胆囊存在压迫作用，结石容易嵌顿于胆管，进而诱发APIP。年轻的初产妇中，在妊娠晚期及产后，孕激素水平下降，胆囊动力恢复，有助于小结石排出［9］。当分娩后，雌激素和孕激素水平下降，大部分泥沙样或小结石在产后第1年内自行消失［9］。

1.2 高脂血症    高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia，HTG）占APIP病因的4%～30%［10］，近年来我国部分单中心研究表明，HTG呈上升趋势，是APIP的首要病因［11-12］。HTG相关APIP病情进展快、预后差、母儿死亡率高［3］。在妊娠晚期，重度HTG［甘油三酯（TG）≥11.30 mmol/L］可使APIP病情进一步恶化，增加不良妊娠结局的发生，如早产、流产甚至孕产妇及围产儿死亡［11］。

1.3 病毒感染    柯萨奇病毒、EB病毒（Epstein-Barr，EB）、甲型肝炎病毒和疱疹病毒等病毒感染也是导致急性重症胰腺炎的原因［13］。近年来研究发现，新型冠状病毒（COVID-19）感染与急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）发病相关［14-15］。Wang等［16］报道，在52例COVID-19感染患者中9例（17%）出现血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高，提示胰腺损伤，但未达到AP诊断标准。de-Madaria等［17］研究认为，COVID-19感染引起的酸中毒、肾功能衰竭等也会影响胰酶水平，干扰其胰腺损伤诊断的特异度。Liu等［18］研究发现，7.64%的COVID-19感染患者在CT扫描中表现出胰腺损伤的影像学证据，提示胰腺可能是COVID-19攻击的潜在靶器官。COVID-19 主要通过肺泡上皮细胞表面的血管紧张素转换酶 2（Angiotensin-converting enzyme 2， ACE-2）受体进入宿主，而胰腺细胞中均高表达ACE-2，提示胰腺细胞可能是COVID-19攻击的靶细胞［18］。孕妇是COVID-19的易感人群，发生不良结局的风险更高［19］。

1.4 其他因素    酒精性APIP在东亚国家发病率较低，酒精摄入可促进胰液分泌，激活消化酶，最终升高胰管内压，从而损伤胰腺细胞，促使APIP的发生。研究表明，子痫前期、HELLP综合征、高钙血症、药物、妊娠期急性脂肪肝、遗传因素及甲状旁腺亢进均与APIP发生相关，但具体机制尚未阐明［20］。

2 诊断

AP的诊断标准包括以下3项：（1）急性、持续中上腹痛。（2）血淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限3 倍。（3）超声、增强CT或MRI的特征性影像学表现［21］。符合以上2项及以上即可诊断非妊娠期AP。仅根据腹痛及血胰酶升高，可诊断约80%的患者，由于生理和解剖结构的变化，APIP早期诊断更具有挑战性［22］，需与其他急腹症（如早产、急性胃肠炎、急性阑尾炎、肠梗阻、肾结石等疾病）相鉴别。

2.1 临床表现    妊娠期，随着子宫增大，母体器官代偿性向上或横向移位，胰腺位置相对较深，疼痛感知出现生理性变化，APIP的临床症状及体征往往不典型。轻者表现为恶心、呕吐或定位不清的腹痛，重者可出现全身炎症反应，1个或多个器官功能衰竭。APIP临床表现缺乏特异性，容易与宫缩、妊娠期急性脂肪肝、胎盘早剥、HELLP综合征、子宫破裂等腹痛症状相混淆，误诊率高［23-25］。

2.2 实验室检查    当血清淀粉酶和脂肪酶超过正常值水平3倍，对APIP的诊断具有良好的阳性预测价值。若同时伴有TG高于1000mg/dL（11.3mmol/L）或TG高于500mg/dL（5.65mmol/L）的乳糜状血清患者，在排除其他病因后可诊断HTG相关APIP［26］。血清淀粉酶在部分APIP患者中未见明显异常，特别是HTG相关APIP患者。而血清脂肪酶受妊娠影响较低，其诊断的敏感度（94% vs. 83%）及特异度（96% vs. 88%）均可优于血淀粉酶［27］。但临床中可见血清淀粉酶及脂肪酶均不升高的APIP。C-反应蛋白、血钙、血糖血肌酐、白细胞、转氨酶、胆红素、乳酸脱氢酶（LDH）、胆固醇、白细胞等在APIP中可用于评估病情严重程度［3，20，28］。

2.3 影像学检查    超声检查是APIP首选的影像学检查方法，但易受检查者经验水平、孕妇体型、宫内胎儿及胃肠积气等干扰［29］。若超声未能确诊时，可考虑进行MRI、磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）、CT等影像学检查。研究表明，非增强性MRI可以在任何胎龄安全应用［30］，可直观区分水肿性和坏死性胰腺炎、无菌性和感染性坏死胰腺炎，但部分学者对妊娠早期磁场产生的胎儿热效应提出异议［31］。妊娠期行EUS是安全的，EUS在检测胆管中的小结石（直径＜2mm）和泥沙样结石方面准确率可高达100%［32-33］。对于疑似胆石症性APIP，且存在MRCP禁忌证或无法进行MRCP的情况下，EUS可作为备选的检测方法。CT是非妊娠期AP诊断的“金标准”，由于电离辐射和造影剂对胎儿的潜在影响，CT在APIP中应用受限，但当明确诊断更获益时，CT检查可应用于APIP的诊断。目前，学术界对于CT检查是否可推荐用于APIP的诊断仍未达成统一共识。

3  病情评估

临床上，非妊娠期AP的严重程度分级主要有RAC（revised Atlanta classification）和DBC（determinant-based classification）2种方法，其中前者使用较多。根据RAC 标准，AP分为：（1）轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）：不伴有器官功能障碍和局部或全身并发症。（2）中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：伴有一过性的器官功能障碍和（或）局部并发症。（3）重症急性胰腺炎（severe acute pancratitis，SAP）：伴有持续的器官功能障碍。AP的严重程度分级主要用于预测病死率、重症监护室（ICU）入住率和住院时间。

既往研究提出的Ranson评分、APACHE Ⅱ和AP严重程度床边指数等评分系统用于预测SAP的发生，但由于存在不同程度的不足，临床应用受限。普遍认为实验室检查中的C-反应蛋白、血清尿素氮、红细胞压积有助于预测非妊娠期AP的严重程度分级，此预测指标适用于APIP。

Yang等［28］通过回顾性研究，建立了由白蛋白、乳酸脱氢酶、甘油三酯和胆固醇水平4个危险因素组成的APIP严重程度列线图预测模型。Jin等［34］研究发现，红细胞分布宽度、淋巴细胞与单核细胞比值、乳酸脱氢酶是评估AIPI严重程度的独立因素。İlhan等［35］研究发现，中性粒细胞与淋巴细胞比值可作为APIP的独立阴性预后指标。我国一项多中心回顾性研究表明，胎龄、HTG、器官衰竭、妊娠期糖尿病、子痫前期是APIP胎儿丢失的独立预测因素［4］。基于典型临床表现的APIP，结合实验室指标，有助于早期识别可能进展为SAP的病例，及早采取积极治疗措施，可有效改善预后。

4  治疗方法

临床上一旦可疑或确诊APIP，需要立即进行多学科团队协作（multidisciplinary team，MDT）模式，共同评估病情，制定个体化的诊疗方案。APIP的治疗原则与非妊娠期AP基本一致，主要治疗措施包括：对症支持治疗、病因治疗、并发症治疗、手术治疗和产科处理。轻症APIP患者主要以保守治疗为主；中重症APIP患者需要加强对症和对因治疗，必要时手术治疗。同时需要加强胎儿的监护和动态评估，根据孕周和病情变化，及时终止妊娠。

4.1 MDT    APIP是涉及产科、新生儿科、外科、消化内科、重症医学科、麻醉科等多学科的复杂的危急重症，临床治疗应采用MDT模式，综合评估APIP患者的病情，共同制定科学、合理的诊治方案。MDT模式打破了学科之间壁垒，APIP的治疗中需依托MDT，制定规范化、个体化、精准的综合治疗方案。

4.2 保守治疗    APIP孕产妇的保守治疗与非孕期AP基本一致，主要包括禁饮、禁食、抑酸、抑酶、营养支持、抗感染、早期液体复苏、维持水电解质平衡和镇痛等。同时需要加强胎心监护。目前对于抗生素的预防性使用仍存在一定争议，但对于孕妇，感染风险高，可经验性应用抗生素预防感染，一旦明确感染，应根据病原学证据选择合适的抗生素治疗。

4.3 病因治疗    胆源性APIP的治疗主要取决于孕周和病情严重程度，对于妊娠早期的轻症胆源性APIP，以保守治疗为主；但对于妊娠中期或中重度胆源性APIP患者，应尽早手术治疗解除胆道梗阻。HTG相关APIP易发展为重症，病因治疗是关键，贝特类降脂药物、肝素和胰岛素治疗可快速降低孕妇血脂［10，36-38］。尽管也有研究报道HTG相关APIP孕妇进行血浆置换可有效降低血脂水平，但学术界对于血浆置换在HTG相关APIP的应用仍未达成一致共识。

4.4 手术治疗    胆源性APIP的手术时机是妊娠中期，主要手术方式包括腹腔镜下胆囊切除术、胆总管探查术和经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）。腹腔镜下胆囊切除适用于胆囊结石和胆囊炎的APIP孕妇［39］。ERCP主要应用于胆管结石的APIP孕妇［40］。研究认为，妊娠早期行治疗性ERCP与流产相关［41］。临床上，若出现胰瘘、消化道瘘、消化道梗阻等，需及时予以手术，清除坏死组织后引流［42］。

4.5 产科处理    在针对急性胰腺炎治疗的同时，需要严密监测胎心、宫缩的情况，及时评估病情变化。APIP不是终止妊娠指征，终止妊娠时机需要综合孕周、病情和治疗效果和胎儿宫内状况。对于暂无终止妊娠指征的APIP孕妇要预防早产。终止妊娠的指征：（1）妊娠早期或中期，临床用药影响胎儿正常的生长发育。（2）重症APIP或经治疗后病情无明显好转。（3）胎龄已足月（妊娠37周后）。（4）胎儿窘迫。对于APIP的终止妊娠方式选择，若非重症APIP孕妇已临产，可短时间内经阴道分娩者，可考虑阴道试产，除外均建议剖宫产终止妊娠。

5   预防

APIP的高危因素包括：高脂血症、胆石症、酒精、肥胖、高血糖等，针对诱因的预防可减少APIP的发生。APIP的预防措施包括以下几个方面。

5.1 健康宣教    强调定期产检的重要性，纠正孕妇不健康的生活方式，避免孕期体重过度增加。戒酒是预防酒精性APIP的有效方法。做好健康宣教，若出现AP早期症状，及时就诊。

5.2 血脂管理    合理膳食是妊娠期血脂管理的基础，适当限制脂肪摄入，减少脂肪含量高的食物摄入，避免暴饮暴食和戒酒有助于改善妊娠期高脂血症。动态检测孕妇血脂水平，TG异常增高者可考虑药物（omega-3脂肪酸）降脂治疗［43］。

5.3 治疗胆石症    胆石症是APIP的主要病因之一，对于孕前确诊胆石症的患者，建议孕前尽快外科就诊，治疗胆石症。

5.4 血糖管理    糖尿病是APIP的高危因素，孕期需要密切监测血糖，通过饮食、运动控制血糖水平，必要时胰岛素治疗。

5.5 情绪管理    在妊娠期及产褥期，APIP孕产妇继发性情绪障碍的风险会因激素水平波动而增加，同时严重的身体状况变化可导致甚至加重抑郁情绪。抑郁症及焦虑症常见于APIP急性期，大多数孕产妇会随着疾病的改善而缓解或消失。在合并严重疾病的围产期妇女中，由于过度关注母儿身体健康，孕产妇的精神心理状态可能会被忽略。因此，推荐积极地采取预防性干预措施［11］，例如产后康复锻炼、音乐治疗、社会支持系统减缓经济压力等。鼓励在围产期使用标准化问卷等形式，至少筛查1次孕产妇的抑郁和焦虑症状，早期识别和干预，专业的心理健康支持，可以缓解临床症状并缩短症状持续时间。分级管理、自我管理、家庭管理、社区与医院管理相结合，可对APIP复发和发生产生良好效果。

总之，尽管APIP发病率相对较低，但会严重危害孕妇及胎儿的生命健康。在临床工作中，需要从预防病因及高危因素开始，进行早期诊断并及时干预，支持MDT模式，在准确评估病情严重程度后，选择个体化治疗措施，适时终止妊娠，始终将孕妇及胎儿的生命健康放在首位。

参考文献（略）