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撰写人：张心红、房纯 病例简介 患者，女，36岁，已婚，主因“停经30 周，上腹部不适4天余”于20XX-03-01 0:27急诊以“妊娠合并急性胰腺炎”由外院转入我院。 现病史：患者30 周前末次月经来潮，停经12 周于XX医院建档开始规律产检，停经26 周行OGTT：5.59-10.0-8.50mmol/L,诊断为妊娠期糖尿病；4天前无明显诱因出现上腹部不适，无恶心、呕吐，无腹泻、发热、无阴道流血、流液，自觉胎动正常，就诊于北京X医院，行血液化验检查，多次抽血呈乳糜血：血淀粉酶69 IU/L，脂肪酶82.1 U/L；血常规：白细胞10.03×109/L，中性粒细胞86.9%；尿常规：尿淀粉酶519 IU/L；腹部超声示：慢性肝损伤并轻度脂肪肝，胰腺增大，给予禁食水，补液营养支持、胰岛素等对症治疗，患者病情未见明显好转，遂急诊以“妊娠合并胰腺炎”转入我院。 既往史：自诉自幼为慢性乙型病毒性肝炎携带者、否认高血压病史，此次妊娠后诊断为妊娠期糖尿病，血糖控制在4.9-7.8mmol/l。 月经史：初潮11岁，5天/28-30天，末次月经201X年8月4日，G2P1，2010年自然分娩一次。 入院查体：T36.0℃，P102次/分，R21次/分，BP108/70 mm Hg，发育正常,营养良好，身高164厘米，体重74公斤，心肺听诊未见异常，腹膨隆，双下肢无明显水肿。 产科检查：宫底高27cm，腹围94cm，胎心140次/分，估计胎儿大小1000克。 辅助检查： 血常规（20XX-03-01，本院）：WBC 14.88×109/L，N：91.3%，Hb103g/L，PLT217×109/L，A型血，Rh(D)阳性。 产科超声（20XX-03-01，本院）：BPD7.7cm ，FL5.6cm，羊水深度6.0cm；脐动脉A/B：2.4，提示：单活胎，头位，脐带绕颈一周。 腹部超声（20XX-03-01，本院）： 肝脏形态大小正常，肝内胆管无扩张。门静脉主干内径不宽。胆囊大小11.6×2.6cm，壁光滑，腔内可见点状回声堆积。胆总管内径无扩张。胰腺：胰头厚约2.9cm，胰体厚约2.7cm，胰尾厚约2.6cm，形态饱满，实质回声减低，欠均匀。脾不厚，肋下无，实质回声均匀。提示：轻度脂肪肝 胆囊略大 淤胆？胰腺肿大，回声降低。 初步诊断： 妊娠合并急性胰腺炎（脂源性）；高脂血症；妊娠期糖尿病；妊娠30 2周G3P1头位 慢性乙型肝炎病毒携带者。 诊疗计划： 1、完善血常规、尿常规、生化全项、凝血功能、免疫功能、抗核抗体等检查，拟行腹部MRI； 2、拟组织全院MDT讨论（拟请产科、普外科、重症医学科、内分泌科、超声科、消化科等协助评估病情）； 3、密切观察患者生命体征，予对症支持治疗； 4、限期行血浆置换； 5、向患者家属交待病情：患者现妊娠合并胰腺炎，病情危重，予血浆置换等处理，有随时终止妊娠可能，且若胰腺炎进展快，可能危及母儿性命。 病情分析及诊疗经过 1.入院后处理：入院后查葡萄糖：9.75mmol/L，甘油三酯：26.69mmol/L，总胆固醇：29.15mmol/L，尿酮体4 ；给予血浆置换、持续胃肠减压、降脂、补液、抗炎等对症治疗。 3月1日 13:00 医务处组织多学科讨论 普外科住院医师汇报病情：略。 普外科主任医师介绍病例：根据患者病史、症状及体征，初步诊断：妊娠合并高脂血症型胰腺炎，入住我科后间断发热，体温最高约38.0℃，予血浆置换、降脂、补液等治疗后，患者现自觉腹部疼痛症状较前缓解。复查甘油三酯19.82mmol/L，总胆固醇18.35mmol/L；尿常规：尿酮体4 ；目前妊娠合并高脂血症型胰腺炎，糖尿病酮症酸中毒诊断明确。因患者系危重孕产妇，拟今日讨论：1.若病情稳定，是否可继续维持妊娠；2.若病情欠平稳，是否应该立即娩出胎儿，现停经30 周，以何种方式娩出，娩出之前有何处理；3.患者现出现体温升高，孕产妇抗生素如何选择；4.患者已行血浆置换，是否对胎儿有影响；5.患者现有酮症酸中毒，如何尽快纠正。 产科主任医师意见：现妊娠30 周，妊娠期尤其是孕晚期会出高血脂情况，可达到非孕时的2-4倍，但通常不超过3.40mmol/L。妊娠期高脂血症定义为甘油三酯≥11.29mmol/L。患者抽血为乳糜血，查甘油三酯：26.69mmol/L，目前高脂血症型胰腺炎诊断成立，现患者生命体征尚可，产科尚无终止妊娠指征，若患者生命体征不稳定或胰腺炎进一步治疗需要时，可考虑终止妊娠。现应予地塞米松6mg,Q12h肌注，共4次，促胎肺成熟，灭酮治疗；注意监测血糖。抗生素可应用青霉素或头孢类或碳青霉烯类抗生素，孕期对胎儿尚未发现有影响。孕期血浆置换对母婴一般来说时安全的。 1.目前患者生命体征尚可，暂不考虑终止妊娠；若患者生命体征不稳定或胰腺炎进一步治疗需要时，可考虑终止妊娠，予地塞米松肌注促胎肺成熟。 2.禁食水同时予充分营养支持，保证每日250g葡萄糖摄入，同时注意补钾，控制血糖水平<10mmol/L。 3.继续降脂治疗，复查血脂情况，必要时再次血浆置换。 4.目前超声提示胰腺炎症可能性较大，动态观察。 3月1日 21:59 查凝血四项：凝血酶时间86.2秒，活化部分凝血活酶时间79.7秒，纤维蛋白原7.46g/l；给予血浆600ml输注，输注前给予异丙嗪预防输血反应发生。 3月1日 23:30 患者出现喘憋、咳粉红色泡沫痰，心电监护：血压74/63mmHg，心率112次/分，呼吸31-35次/分，spO2：89-90%，端坐呼吸，听诊肺部双肺底可闻及细湿罗音，考虑急性左心衰、肺水肿。立即予去甲肾1支配成50ml，以5ml/h初始量泵入，予面罩吸氧、呋塞米5mg、西地兰0.2mg静推，查心脏彩超：左室偏大，心脏收缩功能可，舒张功能下降。 3月2日 2:00 患者出现烦躁，予杜冷丁肌注，盐酸右美托咪定泵入，后生命体征逐渐平稳。 3月2日 5:00 复查血气PH 7.488，PCO2 36.5mmHg，PO2 86.8mmHg，BE 4.1mmol/L；甘油三酯：14.09mmol/L，总胆固醇：22.04mmol/L。心率110次/分，呼吸34次/分，spO2：98%。患者病情出现变化，拟再次组织全院MDT讨论。 3月2日 10:00 医务处再次组织多学科讨论 住院医师汇报病情：略。 普外科主任医师意见：患者今日凌晨出现肺水肿、急性左心衰，已给予对症处理，目前生命体征尚可，但是否应该考虑终止妊娠，从而可以针对孕妇本人做出更积极、有效的治疗，也可减少腹腔间隙综合征，减少子宫对胰腺、腺管的压迫。 心脏科主任医师意见：患者肺水肿及急性左心衰诊断成立，我科今晨已会诊并做出对症处理，可进一步查心梗三项。 产科医生意见：患者目前妊娠30 周，昨出现心衰症状，生命体征不稳，可以考虑终止妊娠，此次系第二胎，第一胎自然分娩，患者有不规律宫缩，但查宫口未开，短时间无法分娩，故今日血浆置换后行子宫下段剖宫产术，向患者及家属交待手术风险，孕30周，新生儿系早产儿，分娩后易发生新生儿湿肺、呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性脑病；早产儿死亡率高等情况，需转NICU；孕妇在围手术期可能发生出血、感染、凝血功能异常，DIC、术后血栓、肠梗阻、肠粘连等风险，手术导致原有疾病加重，心脏功能进一步衰竭等风险，术前积极配血，签写手术同意书，联系手术室。 麻醉科医生意见：目前不考虑椎管内麻醉，全麻为最合适方案。但阿片类药物对于胎儿情况有较大影响，故建议由产科高年资医生、手术熟练者操作为宜，尽快娩出新生儿，减少麻醉药物对新生儿的呼吸抑制，因疼痛可加重心脏负担，术后建议使用麻醉泵；术后注意液体量，降低输液速度，减少心脏负荷，注意抗生素的应用。 1.急诊剖宫产终止妊娠，充分与家属交代病情，签署知情同意。 2.术后再次行血浆置换，监测生化指标。 3月2日 16:00 患者主因“妊娠合并胰腺炎、急性左心衰、高脂血症、妊娠期糖尿病、妊娠31 周G3P1头位；低钾血症；低蛋白血症”于今日在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中娩出一女婴，体重1150g，Apgar评分9-10-10分，手术顺利，术中出血200ml，术后返回普外ICU。 3月3日 术后第1日，目前无不适主诉，未排便，今晨体温37.7℃。心电监护示：BP107/71mmHg，P83次/分，R28次/分，SPO297%。查体：心肺未及异常，腹软，伤口无渗血。复查生化：甘油三酯8.98mmol/L，钾4.07mmol/L；血常规：血红蛋白测定99g/L，血小板计数212×10^9/L；凝血四项：纤维蛋白原5.47g/l，血浆D-二聚体3.13ug/ml。考虑：1、目前主要诊断为“妊娠合并高甘油三酯型胰腺炎”明确，昨日已行血浆置换术，术后复查甘油三酯为8.46mmol/L，考虑治疗有效，择期复查生化、电解质。2、患者昨日已行剖宫术，术后生命体征相对平稳，诉腹部不适较前好转，继续关注患者生命体征变化。3、24小时入量2972.1ml，出量2453ml，注意出入量平衡，继续补液抗炎治疗，促进子宫复旧治疗。4、剖宫产术后，低分子肝素皮下注射，谨防血栓形成。 3月4日 术后2日加用立普妥降脂治疗，并根据甘油三酯情况调整用量。 3月8日 术后6日 心电监护示：BP90/60mmHg，P80次/分，R20次/分，查体大致同前，APACHEII评分6分。生化：甘油三酯10.69mmol/L，总胆固醇21.96mmol/L，钾4.00mmol/L，钠135.0mmol/L；处理：1、目前一般状况良好，生命体征平稳，可下地活动，停止输液，改低脂半流食。2、患者既往有脂代谢异常，继续服用降脂药物治疗。3、拟行上腹部 盆腔CT平扫 增强明确胰腺情况。 3月10日 腹部CT：胰头略显肿胀，胰腺轮廓模糊，胰颈及胰尾周围可见少量液性渗出，未见明显胰管扩张。肝脏下方右肾前间隙内可见少量液性密度影积聚。肝脏形态大小正常，轮廓规整，肝实质密度减低，局部略低于同层密度。胆囊略增大，其内未见异常密度影。肝内外胆管未见扩张。提示：急性胰腺炎伴少量包裹性积液、轻度脂肪肝、胆囊增大。 3月12日 术后10日，患者精神好，无腹部不适，生命体征平稳，复查生化：甘油三酯9.77mmol/L，总胆固醇9.42mmol/L；复查增强CT考虑：胰腺仍稍增大、实质不均。予出院。 出院诊断：妊娠合并急性重症胰腺炎（脂源性）；高脂血症；急性左心衰竭；妊娠期糖尿病；慢性乙型病毒性肝炎携带者；轻度脂肪肝，贫血(中度)；低蛋白血；低钠血症；低钾血症；低钙血症；凝血功能异常；肝功能异常；妊31 周G3P2LOA剖宫产；早产；脐带绕颈一周。 出院医嘱： 1、自3月2日起，全休143天，适度运动，低脂饮食； 2、出院后及时于妇产科、普通外科门诊复诊，复查产后情况及胰腺情况； 3、出院后规律口服力平之0.2g qn，立普妥20mg qn降脂治疗，定期复查血脂情况，若血脂控制不理想，内分泌科门诊就诊调整药物用量。 病例讨论 知识点 1、概述：妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是妊娠期少见的外科急腹症之一。发病率为1/1 000～42/1 000[1]，该病可发生在妊娠的任何时期，以妊娠晚期居多，早孕、中孕和晚孕期发病率分别为19%、26%和53%，而产后仅为2%[2]。 2、病因和发病机制：APIP发病机制不明，目前公认的是多种疾病和原因引起的胰酶激活,以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变。 1）胆道系统疾病：胆石症是APIP发病的首要原因，约占66%。肥胖（孕前体重指数＞30 kg/m2）、胰岛素抵抗是发生胆道疾病的高危因素[1]。孕期大量雌孕激素、胰岛素、催乳素促使胆汁、胆固醇分泌增多，大量孕激素降低胆管、胆囊平滑肌的张力，影响其收缩运动，导致胆囊排空障碍；过多雌激素降低细胞钠泵活性，使胆汁成分比例发生变化，胆固醇浓缩，结石或者胆道泥沙形成，阻塞十二指肠乳头，导致胆汁逆流至胰管，胰管内压增高，激活大量胰蛋白酶原，促使胰腺自身消化。日渐增大的子宫对腹腔脏器包括胆管的机械压迫导致胆汁分泌不畅；当合并感染时，胆汁在细菌的作用下，形成大量的游离胆汁酸损伤胰腺组织从而病。 2）高脂血症：妊娠期甘油三酯生理性升高，于妊娠晚期达高峰，达到非孕时的2-4倍，这也是APIP好发于孕晚期的原因。可分为遗传性和非遗传性高脂血症，遗传性高脂血症主要是由于编辑脂蛋白酶的基因突变，多发生在家族遗传性高脂血症患者或孕前已存在高脂血症、脂质代谢紊乱的患者。非遗传性高脂血症主要的发病原因有：孕妇饮食摄入无节制；孕妇体内糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增强脂肪动员，使孕产妇的血脂增高；雌激素、胎盘泌乳素等刺激脂蛋白合成，降低内皮细胞脂蛋白酶活性；大量甘油三酯增加血液黏稠度，形成乳糜颗粒栓塞致胰腺微循环障碍；甘油三酯产生大量游离脂肪酸损伤胰腺细胞；增大的子宫压迫胰管，使胰管分泌不畅。 3）酒精：国外研究认为，酒精是导致APIP发生的第二大原因，发生率为7%-12%[1]。在中国，孕妇极少饮酒，故不常见。 4）其他： ①子痫前期与APIP具有病因学关联，妊娠期高血压疾病如何损伤胰腺细胞的发病机制并不明确，可能与高血压介导的血管病变对胰腺的损伤以及肾脏对胰酶清除率减少相关[1]。 ②吸烟是急性胰腺炎的危险因素。 ③与APIP发生相关的药物主要有红霉素、磺胺类药物、对乙酰氨基酚、美沙拉嗪、噻嗪类利尿剂、辛伐他汀、二甲双胍等[3]。 ④甲状旁腺功能亢进、脂肪肝，产后大出血，外伤、感染等也可导致APIP的发生。 3、妊娠合并急性胰腺炎的诊断 同非孕妇一样，满足下列3项条件中的2项或以上可诊断APIP。（1）急性、持续中上腹痛；（2）血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；（3）急性胰腺炎的典型影像学改变。 APIP严重程度评估：可根据APACHE II评分，或者Ranson评分，或者改良的CT 严重指数评分（MCTSI）标准。若合并有其余脏器衰竭、APACHE II 评分＞8 分或CT 评分＞ 4 分者为重症胰腺炎。 （1）临床表现 约89%的APIP有腹痛的表现。多位于中上腹或右上腹，偶有全腹疼痛，为阵发性或持续性，部分患者可出现左侧肩背部放射性疼痛。伴有或不伴有恶心、呕吐、发热、呼吸困难、腰痛、心跳加速等症状。体格检查可有体温升高、呼吸急促、血压下降、黄疸、腹部压痛、反跳痛、移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或者消失；少部分患者可出现典型Grey-Turner征及Cullen征；重症患者多个脏器受累，出现休克、呼吸窘迫、少尿无尿、意识障碍等。 （2）实验室检查 血、尿淀粉酶是主要的实验室检查指标，血淀粉酶超过正常值上限的3倍。血淀粉酶处于正常范围内不能排除APIP；尿淀粉酶常作为病情缓解的监测指标；相比血淀粉酶，脂肪酶具有更高的敏感度和特异度。 在妊娠合并高脂血症性急性胰腺炎患者中，脂样血比较常见，常导致其他实验室指标无法测出。 （3）影像学检查 腹部超声作为APIP的初筛手段检查患者胆道结石及扩张情况，但常受胃肠积气和孕妇体态的干扰而效果不佳。必要时可选择腹部CT或MRI检查，有条件推荐对母胎影响甚小的超声内镜或磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)检查。 4、妊娠合并急性胰腺炎的鉴别诊断 APIP应与妊娠合并急性胆囊炎、急性阑尾炎、胎盘早剥等相鉴别。APIP时腹痛和压痛的位置多在上腹正中或偏左侧，而胆囊炎多在右上腹，血清淀粉酶升高幅度较胆囊炎高。急性阑尾炎检查也可有上腹痛、发热、恶心呕吐及血白细胞升高等，但腹部超声检查可见阑尾肿胀增大、充血水肿，管壁增厚。HELLP综合征早期可出现右上腹疼痛，伴恶心、呕吐，警惕性不高时，易误诊为APIP。妊娠晚期胎盘早剥时可出现腹痛、无痛性阴道流血等症状，胎心及胎心监测多有异常。超声提示胎盘后血肿，可协助鉴别。 5、治疗： （1）一般治疗 禁食、胃肠减压、镇痛、补液、营养支持等。脂源性急性胰腺炎还应注意低脂饮食。推荐肠内营养。 （2）药物治疗 ①抑制胃酸：包括质子泵抑制剂、H2受体阻断剂两大类。 ②生长抑素及其类似物：可常规使用，抑制胰液分泌或胰酶合成； ③抗生素：急性胆源性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎以及有明显感染症状的患者，首选亚胺培南； ④低分子肝素：一方面具有抗凝作用，另一方面可能通过释放内皮细胞脂蛋白酶降低高脂血症，同时降低胰性脑病发生概率[1]； ⑤Omega-3脂肪酸：有研究指出Omega-3脂肪酸降低高脂血症安全有效，可降低血脂25%~30%，有效防止疾病进一步恶化[1]； ⑥治疗合并症：合并妊娠期高血压或糖尿病的患者应积极控制血压、血糖，胰岛素有助于激活脂蛋白酶以及加快乳糜微粒的降解，从而降低血脂水平。 （3）血液净化 主要针对高脂血症患者或者重症患者。血液净化治疗可迅速降低血脂水平，阻断全身炎症反应的恶性循环，抑制病程进展，并且对母婴没有明显的不良影响。 （4）手术治疗 对于胆道梗阻、急性化脓性胆管炎、急性腹膜炎、药物不理想的急性胆囊炎的患者应尽早手术治疗，改善预后。在妊娠早期推荐保守治疗，妊娠中期可选择腹腔镜下胆囊切除，妊娠晚期保守治疗或者ERCP治疗，产后可选择腹腔镜下胆囊切除术[1]。 6、终止妊娠的时间和方式 终止妊娠的时机和方式取决于孕周以及治疗是否有效。是否终止妊娠主要取决于非产科因素，对于轻、中症的APIP患者而言，急性胰腺炎不是进行医源性流产、引产的适应证。在孕早期推荐保守治疗，对于急性胆源性胰腺炎患者可尽量保守治疗至孕中期再行腹腔镜下解除胆道梗阻或行胆囊切除术。孕中期患者在没有手术禁忌证的情况下应尽快解除胆道疾病。孕晚期的轻、中症患者可保守治疗至足月，必要时促胎肺成熟，终止妊娠的同时选择性的处理胆道疾病。非重症患者可以阴道试产，重症患者或者病情经治疗后无好转，或患者发生临产、胎儿窘迫、死胎时都应及时终止妊娠。 7、本例患者诊治分析 该孕妇在孕晚期出现高甘油三酯型急性胰腺炎，经禁食、胃肠减压、镇痛、补液、营养支持等治疗，收效欠佳，故转入我院，经血浆置换后，患者病情仍有进展，出现肺水肿、急性左心衰，经普外ICU、产科、麻醉科等科室密切配合，及时终止妊娠后，患者病情逐渐好转。此患者系脂源性胰腺炎，故降脂非常重要，除外口服降脂药物，多次血浆置换不仅可以降低血脂水平，并且可以抑制全身炎症反应。 总结与反思 APIP虽然发病率不高，但病情急重。高危人群包括肥胖、高脂饮食、既往存在急性胰腺炎或者APIP病史、胆道结石、慢性胆囊炎、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病的患者，出现妊娠期急腹症时，这一人群应尤为警惕APIP的发生。在诊治APIP的过程中，应密切监测母胎情况，结合患者病情的严重程度、孕周、疗效以及胎儿宫内情况，综合考虑专科治疗和终止妊娠的时机。产科、普外科、普外ICU、普通外科、消化内科等多学科管理是改善患者预后的关键。 【参考文献】 [1]Jin J，Yu YH，Zhong M，et al． Analyzing and identifying riskfactors for acute pancreatitis with different etiologies in pregnancy［J］． J Matern Fetal Neonatal Med，2015，28( 3) : 267-271． [2]Ｒamin KD，Ｒamin SM，Ｒichey SD，et al． Acute pancreatitis inpregnancy［J］． Am J Obstet Gynecol，1995，173( 1) : 187-191． [3]贺芳，唐小林。妊娠合并急性胰腺炎的研究进展。中华产科急救电子杂志。2016，2（5）：55-57 【原标题】：病例分析室 | NO.84 妊娠合并急性重症脂源性胰腺炎一例病案分析 责任编辑：susu |
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