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共同发布 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2023年4月 第39卷 第4期 作者姓名：吴艳欣，梁赞雄，王子莲 通讯作者：王子莲 作者单位：中山大学附属第一医院妇产科 基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2700700）；广东省妇产疾病临床医学研究中心 摘要及关键词  1 妊娠期解剖结构和生理变化对识别AAP的影响  妊娠12周左右，在耻骨联合上方可扪及子宫底部。妊娠20周，子宫增大达脐部下方。妊娠36周，子宫可达肋缘。由于妊娠子宫的增大，相邻的腹腔内脏器官被动移位。胃、网膜和肠向上和横向移位，结肠受压变窄［1］。增大的子宫压迫输尿管，可引起输尿管积水和肾积水。当孕妇发生急腹症时，由于腹部器官移位或受子宫遮挡，腹部查体受到一定的影响，临床症状和体征往往不典型。 妊娠期间，身体的各个系统包括内分泌、代谢、心血管、胃肠道、肾脏、肌肉骨骼、呼吸和运动系统均发生生理性改变。妊娠期白细胞生理性升高，可达（5～15）×109/L。血浆量的增加多于红细胞的增加，使孕妇出现生理性贫血。血红蛋白浓度的降低可使心率增加，甚至出现临界性心动过速。心输出量增加约30%，血容量增加30%～50%，全身血管阻力下降10%～15%。在出血的情况下孕妇生命体征改变出现较晚。妊娠期血液呈高凝状态，容易形成静脉血栓。孕妇呼吸频率加快，主观上有呼吸困难。妊娠期胃肠蠕动减慢，容易出现胃食管反流、腹胀、恶心和呕吐，大约50%～80%的孕妇不同程度出现胃肠道不适的症状。由于醛固酮水平的升高，水钠吸收增加。结肠受增大的子宫压迫，孕妇在妊娠晚期容易出现便秘。妊娠期的生理变化增加急腹症的发病风险。 2 AAP的病因
3 AAP的早期识别：症状与体征  3.1 导致AAP的产科常见因素的早期识别 3.1.1 异位妊娠 受精卵在子宫腔以外的妊娠部位着床，称为异位妊娠。异位妊娠的发病率为2%～3%，是早期妊娠孕妇死亡的主要病因。95%的异位妊娠发生在输卵管，5%发生在卵巢、腹腔、剖宫产瘢痕或子宫颈。辅助生殖技术可增加异位妊娠发生的风险，尤其是移植胚胎数目≥2个时，需警惕复合妊娠的发生。异位妊娠病史、输卵管损伤或手术史、盆腔炎性疾病和辅助生殖技术助孕等是异位妊娠的危险因素。异位妊娠的临床症状及体征往往缺乏特异性，经阴道超声和血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）的动态监测是早期识别异位妊娠的主要手段。 3.1.2 胎盘早剥 胎盘早剥指妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或者全部从子宫壁剥离。胎盘早剥是妊娠晚期出血的原因之一，若处理不及时可危及母儿生命。妊娠期高血压疾病、早产、胎膜破裂、吸烟、滥用可卡因、抗磷脂抗体及外伤等是胎盘早剥的诱发因素。 产前出血伴腹痛，应高度怀疑胎盘早剥。没有产前出血不能排除胎盘早剥。胎心监护是早期识别胎盘早剥的重要手段。发生胎盘早剥时，胎心监护提示宫缩过频，宫缩幅度不高，可伴胎心减速。查体可发现子宫张力增高和子宫压痛，尤其在胎盘剥离处最明显。血红蛋白的进行性下降，可辅助判断胎盘剥离面出血的情况。若同时伴有凝血功能异常，提示病情危重。超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段，即使超声检查无异常也不能排除胎盘早剥。 3.1.3 HELLP综合征 HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板下降为特点。门静脉周围出血是HELLP综合征引起肝脏损害的特征性损伤，病情严重者可出现门静脉周围坏死和肝包膜下血肿形成，甚至发生肝脏破裂。孕妇常见症状为右上腹或上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异症状，查体可发现右上腹或者上腹肌紧张，体重骤增、水肿。确诊主要依靠实验室检查。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，也可以发生在血压正常或血压升高不明显或尿蛋白阴性的情况下，可在子痫前期出现之前发生。多数在产前，少数在产后发生。临床上如有高血压、腹痛、有内出血甚至休克症状的孕产妇，应警惕HELLP综合征并发肝包膜下血肿的发生。这需与伴有凝血功能异常的胎盘早剥、子宫破裂和急性胆囊炎伴脓毒血症等相鉴别。腹部超声结合临床特征有助于诊断，必要时可行上腹部CT及MRI确诊。 3.1.4 妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP） AFLP是一种罕见且病情危重的妊娠期特有疾病，致死率高，严重威胁母儿安全。AFLP孕妇的临床指标异常率＞85%的有：白细胞计数升高、肝功能异常、凝血功能异常。全球多个团队的研究结果提示，AFLP平均发病孕周为35～37周［5-7］。因此，推荐妊娠35～37周门诊筛查血常规、肝功能及凝血功能，尽早识别AFLP［8］。部分孕妇可能在更早的孕周发病。在任何孕周出现明显的乏力、恶心、呕吐等不适症状，应立即进行门诊筛查。上消化道不适表现、肾功能、肝脏超声和低血糖可作为评估病情的指标。推荐使用Swansea标准诊断AFLP［8］。AFLP的诊断以临床诊断为主，肝组织活检不是必须的诊断依据。 3.1.5 子宫破裂 子宫破裂是较为罕见的产科急腹症，我国孕妇子宫破裂的发生率平均为0.13%［9］。子宫破裂多发生于分娩期，也可发生于妊娠中晚期。子宫手术史、梗阻性难产、子宫收缩药物使用不当及阴道助产手术等是孕妇子宫破裂的危险因素。 胎心监护异常，是子宫破裂最常见的临床征象。一项对发生子宫破裂前2h内胎心监护的研究显示，87.5%出现重复晚期减速，50%出现胎心率缓慢的临终图形［10］。另一项研究显示，与对照组成功分娩前2 h的胎心监护相比，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）组中子宫破裂前2 h内，轻度和重度变异减速的发生率显著上升［11］。因此，持续胎心监护对于早期识别VBAC的子宫破裂至关重要。 子宫破裂前或瘢痕裂开的早期，重复变异减速往往最常见，而子宫完全破裂时常伴发或进展为重复晚期减速、持续胎心过缓，最终出现胎心消失。除胎心监护异常外，子宫破裂的孕妇可出现剧烈腹痛、子宫瘢痕压痛、血尿、异常阴道流血、规律宫缩骤然停止、胎先露回缩或扪及不清，甚至孕妇出现低血容量休克的表现。床旁超声探查子宫肌层是否连续及胎儿的位置，有助于及时诊断子宫破裂。 3.2 导致AAP的非产科常见因素的早期识别 3.2.1 妊娠合并急性阑尾炎 妊娠合并急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症，可发生在任何的孕周中，而阑尾穿孔在妊娠晚期更常见。阑尾炎未并发阑尾穿孔，胎儿丢失率为3%～5%；一旦发生阑尾穿孔，胎儿丢失率可达36%［12］，孕产妇病死率达4%［13］。因此，应积极处理妊娠期发生的急性阑尾炎，警惕阑尾穿孔。转移性右下腹疼痛，并出现右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张是急性阑尾炎的典型症状，妊娠期早期的临床表现与非孕期相同。但随着妊娠子宫的增大，阑尾位置发生变化（阑尾上升大约在12周开始，24周到达髂嵴［14］），妊娠中晚期增大的子宫撑起腹壁腹膜，腹部压痛、反跳痛及肌紧张常不明显，右下腹疼痛是最常见症状［15］。当出现弥漫性腹膜炎或腹肌紧张时，应高度怀疑阑尾穿孔。超声检查是首选的影像学检查手段，次选MRI。 3.2.2 妊娠合并急性胆囊炎 急性胆囊炎在妊娠期的发病率仅次于急性阑尾炎。约95%的孕妇伴有胆囊结石，5%的孕妇不伴结石。急性结石性胆囊炎以女性多见。研究发现，约3.5%的孕妇发现无症状的胆囊结石，其中90%在妊娠期间出现胆囊炎［2］。因此，胆囊结石是妊娠期急性胆囊炎的危险因素。急性胆囊炎的典型临床表现为上腹部持续性痛，阵发性加剧，并向右肩背部放射，查体可发现右上腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，Murphy征阳性。急性胆囊炎的孕妇常见的主诉是腹痛，但增大的子宫使腹腔内器官移位，Murphy征阳性的体征很少出现。腹部超声是诊断胆道疾病的首选方法。 3.2.3 妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP） 胆道疾病和高脂血症是APIP的危险因素。妊娠期高脂血症常见，应对高脂血症的孕妇积极管理，预防APIP的发生。重视APIP的早期识别，在饱餐、油腻食物进食后出现腹痛和呕吐，需高度怀疑APIP的发生［16］。在妊娠晚期，APIP的临床表现特点不典型，容易误诊。血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高3倍以上，可以协助诊断APIP，建议二者联合测定，以提高敏感度及准确率。超声检查是最常用的方法，尤其是考虑胆源性急性胰腺炎。但超声声像容易受肠道积气的影响。其次，可选择MRI、CT检查。 3.2.4 妊娠合并肠梗阻 妊娠合并肠梗阻发病率约为1/3500~1/2500［17］。肠梗阻多发生于3个时期：（1）妊娠16~20周，子宫由盆腔升入腹腔时。（2）妊娠32~36周，胎头下降入骨盆时。（3）产褥早期，子宫体积迅速缩小时。肠粘连及肠扭转是妊娠期肠梗阻的常见病因，其他病因包括穿孔性腹膜炎、肠系膜血管血栓、肠套叠、疝、肿瘤、急性阑尾炎及特发性肠梗阻［18］。 妊娠期肠梗阻的临床表现与非妊娠期相似，典型表现有腹部绞痛、恶心呕吐及停止排气或排便。由于妊娠期子宫增大使肠袢移位，疼痛常难以定位。当腹部绞痛进展为更加局灶性、持续性的疼痛，可能提示肠绞窄的发生，此时可出现发热、心动过速及血压下降等体征，呕吐物、胃肠减压引流液可含血液，亦可有便血，查体可出现腹膜刺激征。超声检查是评价妊娠合并肠梗阻首选的影像学检查方法，对绞窄性肠梗阻有较高的诊断价值。超声诊断不明确时，首选MRI检查，可对肠梗阻部位、严重程度、潜在病因进行确诊。X线片及CT常用于产褥期肠梗阻的诊断。 4 AAP的预警及临床诊断思路 早期识别AAP的第一步是早期识别临床症状与体征，通过采集病史和体格检查进行详细的临床评估，并进行血液实验室检查。根据不同腹部象限的疼痛定位查找AAP的病因。动态监测母胎情况，评估病情的严重程度。超声检查是AAP的首选检查方法。次选MRI，必要时选用CT检查，以尽快查明病因。 评估血液动力学是否稳定十分重要，可预警AAP孕妇的病情是否危重。临床上的一些观察指标，如血压、心率、动脉血氧饱和度（SaO2）、皮肤色泽温度、尿量等，是血流动力学的重要参数。血压作为重要的生命体征之一，是监测血流动力学最基本的项目。血压低于90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）为低血压。血压和器官组织的灌注、氧供平衡及微循环的关系十分密切。心率，反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。脉搏/收缩压（mmHg）的比值，称为休克指数（shock index，SI）。SI是反映血流动力学的临床指标之一，可用于失血量粗略评估及休克程度分级。SI的正常值为0.5，SI越大，失血量越大，预警提示有出血性休克的可能。SaO2即动脉血液中血氧的浓度。临床上常以氧作为重症监测指标，可以反映血流、组织灌注和器官功能、代谢状态等。一般SaO2在0.94以下为供氧不足。缺氧时，可表现为皮肤、黏膜颜色较为苍白，甚至出现紫绀。当外周血流量减少时，可使皮肤温度降低。当机体血容量不足时，可出现少尿，甚至无尿。因此，临床上应密切关注各项血流动力学指标的变化。血流动力学不稳定伴有病情恶化、休克或腹膜炎的孕妇可能要紧急手术干预，应进行紧急多学科会诊（图1）［2］。
5 结语 妊娠期急腹症的早期识别具有挑战性。妊娠子宫可使邻近脏器移位，从而改变经典的临床表现。白细胞增多及其他参数的变化会干扰对实验室检查结果的正确解读。详细的临床评估（病史和体格检查）是早期识别妊娠期急腹症的关键，进行相关实验室检查及影像学检查以进一步明确诊断。 妊娠期急腹症的病因包括产科因素和非产科因素。可能危及生命的产科因素包括异位妊娠、胎盘早剥、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝和子宫破裂。而在非产科因素中，急性阑尾炎是最常见的妊娠期急腹症。超声是首选的影像学检查，MRI可作为次选。在特定情况下，可进行X线片检查和CT扫描，而不会明显增加胎儿畸形的风险。评估血流动力学是否稳定，可预警妊娠期急腹症的严重程度。产科医师要对急腹症的孕妇进行全面的评估，必要性进行多学科会诊，以确保母胎安全。 |
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