【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之709重视妊娠期急性腹痛的鉴别诊断，改善围产结局

作者姓名：李博雅，杨慧霞

通讯作者：杨慧霞

作者单位：北京大学第一医院妇产科

基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2701601）

关键词：妊娠期；急腹症；腹痛；鉴别诊断

妊娠期急性腹痛是产科临床实践中常见且处理起来比较棘手的问题，也是导致孕产妇不良预后的原因之一。急性腹痛可能由妊娠特发性并发症引起，也可能由内科、外科或妇科等其他原因引起。由于妊娠期的生理变化，例如妊娠期恶心和呕吐、妊娠期非特异性白细胞增多、增大的妊娠子宫将盆腹腔脏器从正常位置移位等，更是增加了妊娠期腹痛诊断和鉴别诊断的难度。另外，尽管X线片及低剂量CT的辐射量对胎儿影响有限，但仍限制了其及时应用。孕妇对于妊娠期手术风险的担心也可能会延误及时处理，从而增加母儿不良结局的发生。妊娠期急性腹痛可能会对孕妇及胎儿产生潜在不良影响，因此，对疾病做出早期、正确的诊断，给予及时的治疗，对于改善围产结局具有十分重要的意义。

临床上，面对一个妊娠期急性腹痛的孕妇，首先应除外妊娠相关因素可以导致的腹痛。在孕早期，首先应除外异位妊娠和剖宫产瘢痕部位妊娠的问题，二者破裂出血均可在短期内迅速导致孕妇失血性休克甚至危及生命，是妇产科最常见的急症之一。在孕中晚期，首先应评估是否是由宫缩引起的腹痛，考虑到流产和早产、胎盘早剥的可能；对于瘢痕子宫，还应考虑到子宫破裂、穿透性胎盘植入发生子宫破裂的可能。另外，对孕中晚期伴有高血压的孕妇，出现右上腹痛应警惕HELLP综合征和肝包膜下血肿的可能。

其次，需要认识到所有非孕期的急腹症都可以发生在孕期。妇科方面，最常见的原因是子宫肌瘤红色变性和附件肿物扭转。外科方面，肾绞痛是最常见的非妇产科原因导致的腹痛，有症状的肾结石在妊娠期发病率为0.06%～0.5% ［1］。妊娠期急性阑尾炎的发病率为0.07%～0.18%，占妊娠期非产科手术指征的25%［2］，但受增大子宫的影响和阑尾位置的变化，诊断难度较非妊娠期明显增加。大多数妊娠期胰腺炎病例发生在孕晚期或产后早期，且产妇和胎儿的死亡率增加。此外，急性胆囊炎、肠梗阻、肠系膜血管栓塞等也是能够引起妊娠期急性腹痛的外科因素。

再次，还需要注意疼痛放射的部位，向胸背部放射的疼痛应考虑到主动脉夹层的可能。主动脉夹层是妊娠期罕见但却致命的急腹症，通常表现为突发剧烈、撕裂样胸背痛、晕厥、呕吐和支气管痉挛。普通人群中主动脉夹层的发病率为0.003%［3］，在妊娠人群中发病率为0.004% ［4］。研究显示，妊娠使女性发生主动脉夹层的风险显著增高［5］，这可能与孕晚期较高的雌孕激素水平有关，高水平的雌孕激素能够抑制胶原蛋白和弹力纤维在主动脉壁沉积，促进非胶原蛋白的沉积，使血管壁发生退行性变化，从而促进主动脉夹层形成并增加其破裂的风险［6］。妊娠中最常见的夹层部位是近端主动脉，好发时期为孕晚期或分娩期［7］。主动脉夹层的早期识别和治疗对存活至关重要。对于不明原因出现胸、腹、背部疼痛的孕妇，即使没有主动脉夹层的危险因素，也应警惕主动脉夹层的可能性。

在妊娠期腹痛的鉴别诊断中，特别需要注意仔细询问病史，结合疼痛的部位、时间、性质和程度，还需要注意有何伴随症状，比如恶心、呕吐、尿频、尿急、胸背痛等，并注意结合既往史、妊娠史。要有重点地进行体格检查，测量生命体征，注意产科情况（有无宫缩、子宫收缩迟缓等），特别要重视腹部查体。

辅助检查方面，胎心监护有助于胎儿宫内状况的评估。血常规、C反应蛋白、降钙素原、白介素-6的检测有助于鉴别疼痛是否是由感染因素引起。淀粉酶、脂肪酶的监测有助于胰腺炎的诊断。肝肾功能、血脂、凝血、尿常规也有重要的鉴别诊断价值。

影像学检查方面，超声是妊娠期急性腹痛的首选，具有无创、方便、经济、快捷的特点。当疼痛的原因为产科或者妇科因素时，超声检查尤为敏感。但受肠道内气体的影响，其对于肠系膜血管、胰腺和肠道的评估受到限制。当超声不能得出明确的结论时，可考虑磁共振成像（MRI）。鉴于辐射对胎儿的潜在影响，CT在孕妇中使用很少，但在紧急情况下，可权衡利弊使用。

在实际临床工作中，妊娠期腹痛的鉴别诊断毫无疑问是难点。腹痛的性质、严重程度、部位或者诱因常会随时间而发生变化，当诊断不确定的时候，医疗团队必须多次检查腹部、复查实验室检查，通常可以帮助明确诊断［8］。另一点必须强调的是多学科团队协作（multidisciplinary team，MDT），产科医生应首先除外产科和妇科相关情况，并且考虑到多方面的可能性，及时请相关科室进一步评估，协助明确诊断。对于缺乏MDT条件的医疗机构，在病人生命体征平稳的条件下，应积极联系转诊至上级医院，以免延误病情。

本期专题特邀专家分别从“妊娠期急腹症的早期识别和预警”“妊娠合并急性胰腺炎的诊治与预防”“妊娠合并急性阑尾炎的诊治——保守与手术？”“妊娠合并肠系膜血管栓塞的处置”“妊娠期附件扭转——手术时机与方式”“妊娠期子宫破裂的早期识别”“妊娠期腹主动脉瘤破裂的处置”“妊娠期子宫肌瘤变性的处置”等几个方面进行笔谈，以期提高临床工作者对于妊娠期腹痛的认识，掌握其诊断和鉴别诊断要点，改善围产结局。

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