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1 前言 今天我们讲《伤寒论》第156条条文。 好，我们先看原文：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。 好，那么我们单从这条条文的字面意思可以这么去理解：本来因为误下导致的胃脘部痞满，可以选用泻心汤之类的来治疗，然而这个痞满并没有消除，而且患者还有口渴燥烦，小便不通畅的临床表现，那么这样的情况应该用五苓散来治疗。有其他版本说忍个一段时间，这种痞症也能自行而愈。 好，那么我们前几条条文讲的都是痞证，心下痞，应用的有半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，而突然来了这么一条条文，用的是五苓散。 那么有的人就要问了，为什么同样是下法，误用了下法，出现了这个心下痞，有的用半夏泻心汤，有的用大黄黄连泻心汤，有的用附子泻心汤，而我们156条，为何用五苓散呢？那么它们之间的联系和区别在哪里呢？ 好，为了让大家能够赤裸裸的掌握这几种痞症的治疗机理，我们一一的进行剖析，跟大家罗列一下我们之前学过的泻心汤。 2 原文解读（上） 第149条条文：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 那么通过这个原文呢，我们得出半夏泻心汤的这个心下痞呀，是小柴胡汤证误用了下法之后所形成。当然我们149条条文已经讲的非常详细了啊，如果说还没有学习到的人，我们到前面的几节课去听，或者你到喜马拉雅翻到第149条条文重新去学习啊！也就是说，小柴胡汤证误用了下法之后，如果小柴胡汤证仍在，还是可以用小柴胡汤来治疗。如果出现了心下满而硬痛的，那么要用大陷胸汤来治，因为它已经形成了结胸。如果他但满而不痛呢？这是一种痞证，应该用半夏泻心汤来治疗。所以呀，我们在《伤寒论》条文当中得出的是小柴胡汤证误下后形成的其中一种情况。 我们也讲过了，这个半夏泻心汤啊，是在小柴胡汤的基础之上，去掉了柴胡加黄连，把生姜改成了干姜，就这么简单。而之所以将生姜改成干姜，是因为这个痞证它已经没有表证了，不需要生姜，也不需要它去止呕，用干姜呢，是因为小柴胡汤证误用了下法之后，损伤了脾阳，脾阳不足，这里的干姜是来温补脾阳的。所以中焦脾阳不足，再加上误用了下法之后呢，邪热内陷，到了胃阳明，因此又加了黄连来清胃热，所以这是一个什么？胃热脾寒的心下痞证，用的是半夏泻心汤。 而154条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。这一条讲的是仅仅的，单纯的是由热弥漫在胃脘部而形成的热痞，并不存在着脾阳虚，也不存在着肾阳虚，它就是一个单纯的热痞，因此就用大黄黄连泻心汤来治疗，泻热即可。 而155条条文：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。这个是患者有肾阳虚的情况啊。那么肾阳虚而又有热痞，那么肾阳虚之后导致表阳不固，卫阳失司，因此出现了恶寒汗出。可以说它是一个上热下寒，也可以说它是一个外寒内热的这么一种痞证。 而这前面几条条文的痞证的出现，都是以误下而形成的，半夏泻心汤是小柴胡汤证误下而形成，大黄黄连泻心汤是太阳表证误下而形成，附子泻心汤也是如此。 所以呀，我们156条说，本以下之，故心下痞，是紧跟着前面的几个泻心汤来的，如果把范围扩大一点呢，可以包括半夏泻心汤。如果把范围缩小一点，那么就是第155条和第154条这两条条文，因为这两条条文都是什么？太阳病误下，而半夏泻心汤原文说的是小柴胡汤证误下。 那么我们如何得知这一个大黄黄连泻心汤和附子泻心汤是太阳病误下呢？因为前面有第151条条文做支撑。第151条条文：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。 所以第156条，它紧接着前面的条文而来，因此本以下之，故心下痞，与泻心汤。那么很多注家就不明白了，那么这个本以下之，如果说我们要尊重仲景原文的话，我们根据前面的条文范围扩大一点，就是半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤和附子泻心汤这三个泻心汤。如果范围小一点，那么就是大黄黄连泻心汤和附子泻心汤。所以这个第156条所说的本以下之，故心下痞，与泻心汤，这个泻心汤是指前面出现过的半夏泻心汤，大黄黄连泻心汤和附子泻心汤。或者说，如果范围小一点的话，那么它就仅仅指大黄黄连泻心汤和附子泻心汤。 而有一些注家就牵强附会，说与泻心汤的这个泻心汤还包括了什么生姜泻心汤、甘草泻心汤啊，把后面的一些条文里的泻心汤啊，都把它拿出来说，这里的泻心汤还包括了后面的这些泻心汤。我张某人认为，后面的泻心汤就是后面的，这条条文讲的是前面的几个泻心汤。在这里他用五苓散提出来，是因为它是水痞，也是后世所说的水痞，与前面的火痞相对比，那个火痞就是热痞，那包括了大黄黄连泻心汤和附子泻心汤。 那么仲景为了对比这个热痞，也即是火痞，与水痞之间的这个异同点，因此他把第156条条文用五苓散治疗水痞，紧挨在了这一个热痞或者说火痞的后面，也即是大黄黄连泻心汤和附子泻心汤的后面。 为什么这么比较呢？因为它的原文里啊，本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，也就说它并不是热痞。那么为什么在这里和热痞以及火痞，也就是说火痞（相对比）？因为这里是水痞嘛，水火相对。 那么痞不解，后面来了一句，其人渴而口燥烦，什么意思呢？这个人渴，还很燥，燥烦又口渴，说明口渴的程度既然这么厉害，很容易让人误会他体内有火，有热，因此他把这条条文紧跟着在火痞或者说热痞的后面，是有其对比意义的。 但是后面马上又说小便不利者，说明了什么？说明这个人表面上好像有热，但是他有一个特别的临床表现就是小便不利，这里才是辨证的重点。小便不利！于是乎，马上来一个五苓散主之。那么小便不利，其人渴而口燥烦，很明显和我们以前学过的五苓散证是不是一样啊？它的病因病机就是一样的，下焦蓄水。我曾经还讲过，五苓散证就是一个假白虎汤证嘛。 所以呀，这个地方的重点是小便不利。但是他为什么会形成心下痞呢？也就是说，我们之前学过的五苓散证，学了那么多的条文，我们还没有学过五苓散来治疗心下痞，也即是后世所说的水痞。那么为什么他能够形成这个痞证呢？ 好，有鉴于此，我就一次性的将《伤寒论》和《金匮要略》所有与五苓散有关的条文通通跟大家复习一遍，我们高度的再认识一下这个五苓散这一个神奇之处，以及它的治疗范围。 3 原文解读（中） 好，我们看一下《伤寒论》，第71条条文：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 那么这条条文已经明确指出小便不利，微热消渴，那么和我们今天所讲的第156条条文是不是非常相似啊？只不过第71条条文并没有心下痞这个兼证而已。 好，我们看第72条条文：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。你看这是不是又有烦渴？第72条条文。 第73条条文：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。看到没有，都在强调这个渴。 我们再看第74条条文：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。这里又有烦又有渴，这是一条关于水逆证的条文。 我们再看《伤寒论》关于五苓散的第五条条文。 第386条条文：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。 那么这个五苓散还能治疗霍乱，说白了就是也有表里证嘛，有头痛、发热啊，又要饮水，其实他这里省掉了小便不利这个症状啊。 那么这是《伤寒论》其他的五条关于有五苓散证的这个条文。 那么包括我们今天的第156条条文，也是关于五苓散。本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。 那么这一条条文和前面的这些条文，同样地表达了同一个机理，就是下焦蓄水，气机不利，气不化津，津液不能上承，因此会有口渴，那么下焦蓄水，小便不利，所以他有小便不利，渴，烦渴，这样的情况，无论他是什么样的病，都是五苓散证。 所以呀，我们刚刚讲了6条关于五苓散在《伤寒论》当中的原文。 《金匮要略》和《伤寒论》本身就是《伤寒杂病论》，一本书分成了两本。《金匮要略》关于五苓散也有以下几条条文。 我们看一下它的原文： 脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。 渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。那么这一条，《金匮要略》里的原文其实是和《伤寒论》里面重复了。 另外还有一条啊，在《金匮要略·痰饮篇》里面。假令瘦人脐下有悸者，吐涎沫而癫眩，水也，五苓散主之。 都是说的下焦蓄水而引发的临床表现各不相同。 因此通过这些条文，我们可以得出五苓散它可以治疗消渴，也即是糖尿病，可以治疗今天我们所说的糖尿病，但是它要有伴随小便不利这个症状。小便不利而消渴，五苓散主之。 另外小便不利这个症状呢，有很多女性的尿道炎，腺性膀胱炎，或者男性的前列腺炎，前列腺肥大增生都可以出现少腹苦里急，也就是少腹部胀满拘急，小便不利，也能用五苓散。 另外有一些人突然感冒了，感冒了之后小便不利，又发热又小便不利，那么也能用五苓散，这种是治疗西医所说的急性肾炎，有表证，有发热的，当然它肯定是能够治感冒的，小便不利，发热口渴的这种感冒都可以用五苓散。它也可以治疗急性的肾小球肾炎、肾盂肾炎啊，西医所说的，只要他有发热，口渴，甚至烦渴，小便不利，都属五苓散证。所以你千万不要小看了这个五苓散。 另外，五苓散还可以治疗胃病。比方说今天我们讲的这条条文，156条条文啊，心下痞，也就是这个胃这个地方很胀，不舒服，那么伴随着小便不利，那么这个胃病就可以用五苓散治，那么在《伤寒论》里，后世医家称之为痞证之水痞。 另外呢，五苓散还可以治尿毒症啊。为什么治尿毒症啊？渴欲饮水，水入则吐者，名有水逆，五苓散主之。那么有些尿毒症喝水就吐，小便还不利，我们中医称之为关格，后世医家称之为关格，那么他也能用五苓散。 另外五苓散，还能够治疗高血压，癫痫，那么条文支撑来源于哪里呢？来源于《金匮要略》，假令瘦人脐下有悸者，吐涎沫而癫眩，水也，五苓散主之。也就说如果有水饮积聚于下焦，导致脾不升清而胃不降浊，或者说清气不升而浊气不降而出现的这个癫痫，神经官能症，高血压或者说低血压，因为有些低血压也会头昏啊，那么只要是出现脐下有悸动，吐涎沫，癫痫这种情况，那都可以用五另散。 当然这个脐下有悸，我们一定要区分它和奔豚气这个区别，它这个脐下有悸是脐下悸动，但是并没有做奔豚，只是肚脐眼下面感觉有东西在动，然后又吐涎沫，又眩晕，甚至倒地，那么这种情况也可以用五苓散，所以五苓散能够治疗这一个癫痫，高血压或者低血压，甚至耳石症啊，有很多耳石症天旋地转的，天旋地转的也可以用五苓散。 你看我们现在把五苓散复习一下，它能治多少疾病呢？它能治这么多疾病，但是你不要瞎用，你一定要明确它是下焦蓄水证才行。你要把握好小便不利这一个非常重要的临床表现，否则，那么你就可能会用错，甚至会贻笑大方。 4 原文解读（下） 好，那我们回过头来再看第156条条文，我们再深入的剖析一下，为什么它形成了五苓散症？本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。什么个意思啊，也就是说这个人本来是太阳病，那么这个太阳病呢，本来应该用发汗的方法来进行治疗，结果他误用了下法，误用了下法之后，那么在太阳的邪气它会怎么办呢？大致情况它就会随着这个下法而邪气内陷。 正如第151条条文所说，脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。这就是表寒入里化热了嘛。那么表寒入里化热形成的痞证，当然是可以用大黄黄连泻心汤。如果说这个人有脾阳虚，那就半夏泻心汤，如果有肾阳虚，外寒内热，或者是这个上热下寒的话，我们还可以用附子泻心汤，但是都不能解。与泻心汤，痞不解，这个痞都没有解。 那就说明什么？说明它不是半夏泻心汤，也不是大黄黄连泻心汤，更不是附子泻心汤证，而是什么？而是下焦蓄水的五苓散证。 那么五苓散证怎么出现的心下痞这个症状呢？可以说，古往今来，我所看到的几十个版本关于第156条条文的讲解，没有一个人能讲通，都是在那里点到即止，人云亦云，根本就没有解清楚为什么形成了五苓散证的水痞。在这里我从两个方向来给大家剖析一下。 哪两个方向呢？太阳病本以汗法，本应该用汗法，现在用了下法，用了下法之后，那么在太阳的表证，也就是太阳的经证，在太阳经的这个邪气，这些表寒就被下法，被这个误用了的下法呀，就驱逐了，驱逐了之后，那么这个表寒它就跑掉了。 往哪里跑啦？如果说它随着下法跑到了心下，也就是胃脘部的话，它应该形成热痞，因为表寒入里化热嘛。但是它并没有，为什么？因为这个人很有可能本身就有水饮，他是一个水饮的体质，那么水饮本来就在下焦，这个时候医生误用了下法之后，在经之邪在太阳经经证的这些表寒就随经入腑，从太阳经跑到了太阳腑。太阳腑是谁呀？膀胱啊。所以说，误用了下法之后，这一些表邪并没有随着下法而入内，而是什么？而是狗急跳墙，这个表寒随着膀胱经入了膀胱腑，与这个膀胱腑的，本身这个病人所有的这个水饮聚在一起，那么外寒入里，是通过经到了腑，与在腑之水邪合在一起，就形成了什么？形成了下焦蓄水证。 也就是说，这些寒邪，表寒，因为下法，狗急跳墙，并没有随着下法跑到这个胃脘部形成热痞，而是跑到了，循经入腑，跑到了膀胱，与患者本身就有的水饮结成了下焦蓄水证。那么结成了下焦蓄水证，就会出现膀胱气化失失，小便不利，津液不能上承而口渴。 但是这也不足以形成心下痞呀，所以我们还有第二个方面。第二方面呢，误用了下法之后，虽然没有将邪气引入到胃脘部，但是用了下法已经什么？已经打乱了脾胃气机。本来脾胃气机还算正常的这么一个患者，就因为他用了下法之后，他邪气没有引入进来，但是扰乱你的中焦气机，他是可以的。 那么误用下法，导致脾胃气机在这个地方中转失司而出现了什么？出现了气机不利。再加下焦蓄水阻滞了上下交通的上下之气道，中焦由下法而引起的这个气机紊乱，两个作用就出现了什么？这两个两个原因的作用，就导致了这个中脘部出现了痞满，好像是痞证一样，和这个心下痞但满而不痛是一样的临床表现，出现了这么个情况。所以下法扰乱气机，痞塞于中，气机不利，成了心下痞。如果说这个患者没有下焦蓄水，那么这个气机它也不会这么容易扰乱，因为气机它有出路啊，那么下焦被蓄水所阻，水液停聚，气化不利，那么下焦气化不利，而上中两焦气机又拥塞，因此就出现了下焦不通，中焦拥塞，而津液又不能上承，就出现了心下痞，小便不利啊，津液不能上承之烦渴。 所以这个心下痞其实是两个原因引起的，一个原因是误用了下法之后表寒循经入腑，形成下焦蓄水；另外一个原因是误用下法扰乱脾胃气机，使气机中焦壅滞，导致上下不通而出现了心下痞。所以呀，它的表象是心下痞。 那么既然它的重点是气机没有出处，没有出路，那么我们将气机出路打开，这个心下痞自然而然就解决。那么打开这个心下痞出入的地方在哪里呢？在利小便。 因此可以用五苓散来治疗，小便一利，那么气化的问题解决啊，那么气机它就能够正常运行，心下痞自然而然就消失了。那么由于这个心下痞，使气机没有出路，是小便不利所引起，是下焦蓄水所导致，所以利小便即可。 5 结语  |
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