消化内科高级考试历年真题高频考点精练-2.2

考点　恶心和呕吐

例题1

周期性呕吐综合征的特点（BCDE）

A.老年人高发　B.反复发作的类似性质的呕吐

C.诊断前1年至少发作3次或3次以上　D.有偏头痛病史者支持诊断

E.有家族史者支持诊断

功能性恶心、呕吐的分类　一般分为慢性特发性恶心、功能性呕吐及周期性呕吐综合征。

（1）慢性特发性恶心：病因不明，但临床经验显示某些顽固恶心可能与中枢神经系统疾病或精神疾病有关，对经验治疗无反应。其诊断必须符合以下所有条件：① 每周至少发生数次恶心；②不经常伴有呕吐；③上消化道内镜检查无异常或没有可以解释恶心的代谢性疾病。诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上标准。消化内科高级考试历年真题高频考点精练-绿网教育·屠老师.微信：tu6268528 专业咨询、精准辅导]全专业全班型一站式医考服务。私聊屠老师获取PDF格式完整版电子书

（2）功能性呕吐：必须符合以下所有条件：①呕吐平均每周发生1次或1次以上；②无进食障碍、反刍或依据DSM-IV未发现主要精神疾病；③　无自行诱导的呕吐和长期应用大麻史，没有可以解释反复呕吐的中枢神经系统疾病或代谢性疾病。诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上标准。

（3）周期性呕吐综合征：必须符合以下所有条件：①同样的呕吐症状反复急性发作，每次发作持续不超过1周；②前1年间断发作3次或3次以上；③发作间期无恶心和呕吐。诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上标准。支持诊断标准为有偏头痛病史或家族史。周期性呕吐常见于儿童，成人也可发生，但发病率低，主要见于中年人群。该病以反复类似的发作而区别于功能性呕吐。约1／4的成人患者有偏头痛病史，约20％的患者合并焦虑或其他精神异常。

例题2

女，44岁。发热1天，右上腹痛、呕吐4次，体检示Murphy征阳性，经用抗生素治疗后退热，症状改善。该患者发生呕吐的机制可能为（B）

A.药物副作用　B.反射性呕吐　C.神经官能性呕吐

D.中枢性呕吐　E.前庭障碍性呕吐

呕吐中枢的激活

（1）呕吐过程是需要中枢神经参与的复杂的反射动作。呕吐中枢位于延髓的外侧网状结构的背部，迷走神经核附近。接受来自包括皮质、脑干和前庭系统等中枢神经系统传入的冲动，以及来自心脏、消化系统、泌尿系统等内脏神经末梢的传入冲动，后者在孤束核中转后到达呕吐中枢，完成呕吐反射。消化内科高级考试历年真题高频考点精练-绿网教育·屠老师.微信：tu6268528 专业咨询、精准辅导]全专业全班型一站式医考服务。私聊屠老师获取PDF格式完整版电子书

（2）呕吐中枢也接受来自呕吐触发区（VTZ）传来的冲动。VTZ也称化学感受器触发区（CTZ），位于第四脑室底部的后极区，感受血液循环中的某些药物、化学或代谢物质信号，激活呕吐中枢。

（3）呕吐中枢被激活后，通过传出神经，如支配咽、喉的迷走神经，支配食管和胃的内脏神经，支配膈肌的膈神经，支配肋间肌和腹肌的脊神经，将呕吐信号传至各有关效应器官，完成呕吐的全过程。

例题3

不用于治疗恶心、呕吐的药物是（A）

A.多巴胺D2受体激动剂　B.5-HT3受体拮抗剂

C.5-HT4受体激动剂　D.大麻素类

E.糖皮质激素

恶心、呕吐的治疗

（1）中枢止吐药

1）多巴胺D2受体拮抗药

a.苯甲酰胺类：甲氧氯普胺可作用于延髓催吐CTZ中多巴胺受体而提高CTZ的阈值，具有强大的中枢性镇吐作用。适应证为急性恶心、呕吐，如手术后以及放化疗引起的恶心、呕吐。甲氧氯普胺可以通过血-脑屏障，可导致焦虑、嗜睡、严重锥体外系反应、心律失常等不良反应，大量长期应用增加不良反应发生率。

b.苯并咪唑衍生物：代表药物多潘立酮为外周多巴胺D2受体拮抗药，但不易通过血脑屏障。能增强食管蠕动和食管下括约肌的张力，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门的收缩，促进胃排空，对结肠的作用很小。消化内科高级考试历年真题高频考点精练-绿网教育·屠老师.微信：tu6268528 专业咨询、精准辅导]全专业全班型一站式医考服务。私聊屠老师获取PDF格式完整版电子书

2）吩噻嗪类和丁酰苯类：可以阻断多巴胺D2受体，以及毒蕈碱M1受体。一般通过胃肠道外或栓剂给药，用于治疗眩晕、偏头痛、晕动症等引起的急性剧烈呕吐，对于继发于毒物、化疗和手术后的呕吐也有效。常见不良反应为锥体外系作用。

3）抗组胺和抗毒蕈碱类药物：此类药物在中枢水平阻断组胺H1受体（如赛克力嗪、苯海拉明、桂利嗪、美克洛嗪、羟嗪）和毒蕈碱M1受体（东莨菪碱）。异丙嗪属于吩噻嗪类，但却有抗组胺抗毒蕈碱以及很强的镇静作用。赛克力嗪和苯海拉明通常用于治疗晕动症和前庭疾病所致的恶心、呕吐，赛克力嗪对术后以及其他原因的呕吐也有效。

4）5-HT3受体拮抗药：主要适应证是放、化疗及手术后呕吐。临床用药包括昂丹司琼、托烷司琼。常见不良反应为头痛。

5）糖皮质激素：主要用于手术后或放、化疗后的恶心、呕吐，也用于减轻脑水肿从而缓解部分颅内高压引起的恶心、呕吐。最常用的是地塞米松，一般只短期使用，常与其他抗呕吐药联合使用。

6）大麻素类：作用于呕吐中枢的大麻素CB1受体。纳洛酮是一种合成的大麻素，具有抗呕吐和抗焦虑的作用。主要用于其他药物无法控制的化疗引起的呕吐。常见不良反应为低血压和精神反应。

7）辅助药物与疗法：对于存在焦虑的患者可合用苯二氮䓬类药物，针灸和按摩对于减轻某些晕动症以及化疗药所致的呕吐也有作用。

（2）促胃动力药

1）5-HT4受体激动药：主要用于治疗胃轻瘫、假性肠梗阻和功能性消化不良所致的恶心、呕吐。目前临床上主要有莫沙比利。

2）胃动素受体激动药：包括红霉素等，作为平滑肌细胞和肠神经胃动素受体的配体发挥作用。

（3）妊娠期呕吐用药：在妊娠期可以安全使用的治疗恶心、呕吐的药物包括维生素B6、昂丹司琼及相关的5-HT3拮抗药。多西拉敏是一种具有止吐作用的抗组胺药物，在某些欧洲国家应用。

考点　腹　泻

例题1

渗透性腹泻的两大特点之一是（A）

A.禁食48小时后腹泻停止或显著减轻　B.血浆-粪便溶质差缩小

C.大便为水样，无脓血　D.每日大便量超过1 L

E.粪便多稀烂但不含渗出物

渗透性腹泻的临床特征

（1）渗透性腹泻是由于肠腔内存在大量高渗食物或药物，大量液体被动进入高渗状态的肠腔而引起的腹泻。摄入难吸收物、食物消化不良及黏膜转运机制障碍均可导致高渗性腹泻。

（2）渗透性腹泻多由糖类吸收不良引起，而糖类吸收不良的主要病因是双糖酶缺乏。食物中的糖类在小肠上部几乎全部被消化成为各种单糖，然后由肠绒毛的吸收细胞迅速吸收。在双糖酶或单糖转运机制缺乏时，这些小分子糖不能被吸收而积存于肠腔内，使渗透压明显升高，形成渗透梯度，大量水分被动进入肠腔而引起腹泻。如先天性葡萄糖-半乳糖吸收不良、先天性果糖吸收不良、先天或获得性双糖酶缺乏、吸收不良综合征等。

（3）肝、胆、胰疾病导致消化不良时，常伴有脂肪和蛋白质的吸收不良，亦可导致腹泻。临床表现为粪便含有大量脂肪，常伴有多种物质吸收障碍所致的营养不良综合征。

（4）摄入难以吸收的糖类，如乳果糖、山梨醇、甘露醇、果糖、纤维（水果、蔬菜）；含酶制药，如抗酸药、轻泻药；含有聚乙二醇的药物；含钠的轻泻药，如枸橼酸钠、磷酸钠、硫酸钠等亦可导致渗透性腹泻。

（5）渗透性腹泻的特点为禁食48 h后腹泻停止或显著减轻，粪便渗透压差扩大。

例题2

下列哪项不属于分泌性腹泻的特点（D）

A.每日大便量超过1 L　B.大便为水样、无脓血

C.血浆-粪质渗透压差一般＜50 mOsm／L　D.粪便的p H偏酸性

E.禁食48 h后腹泻仍持续存在

分泌性腹泻的特点　每日大便量超过1 L（多达10 L以上），大便为水样，无脓血，血浆-粪质渗透压差＜50 mOsm／L，这是由于粪便主要来自肠道过度分泌，其电解质组成和渗透压与血浆十分接近，粪便的p H多为中性或碱性，禁食48 h后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500 ml／24 h。消化内科高级考试历年真题高频考点精练-绿网教育·屠老师.微信：tu6268528 专业咨询、精准辅导]全专业全班型一站式医考服务。私聊屠老师获取PDF格式完整版电子书

例题3

引起分泌性腹泻的原因包括（ABCD）

A.小肠淋巴瘤　B.先天性肠黏膜离子吸收缺陷

C.外源性或内源性促分泌物刺激　D.胆酸重吸收障碍

E.小肠对糖类吸收不良

分泌性腹泻的临床特征

（1）概念：分泌性腹泻是由于肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑制所引起的腹泻。肠绒毛细胞具有吸收功能，而肠黏膜的隐窝细胞顶膜有Cl-传导通道，调节Cl-的外流和分泌，其关键作用是分泌水和电解质至肠腔。当肠细胞分泌功能增强、吸收功能减弱或两者并存时，均可引起水和电解质的净分泌增加而引起分泌性腹泻。

（2） 原因

1）分泌性腹泻最常见的原因是感染。感染源产生的肠毒素与其受体相互作用，影响肠道转运，从而导致阴离子分泌增加。除刺激分泌外，肠毒素还可阻断特定的吸收途径。大多数肠毒素抑制Na+_H+在小肠和结肠的交换，从而抑制水分吸收。

2）内分泌肿瘤释放的多肽，如血管活性肠肽或降钙素，通过刺激上皮细胞分泌以及上皮下神经元和炎性细胞释放多肽导致分泌性腹泻。神经递质如乙酰胆碱和血清素（5-HT），以及其他调节因子如组胺和炎症因子，也能刺激分泌。大部分调节肠道转运的内源性物质，通过改变细胞内信使，如环磷酸腺苷（c AMP），环磷酸鸟苷及钙离子来控制特定的转运途径而引起腹泻。此外，多肽和其他调节因子可能会影响个别转运蛋白的合成、定位和降解。药品和某些有毒物质可能通过与肠上皮细胞内的调节因子或细胞内信使的相互作用而导致分泌性腹泻。

3）广泛小肠淋巴瘤、肠结核、Crohn病等可导致肠道淋巴引流障碍从而造成腹泻。而直肠或乙状结肠绒毛腺瘤亦可引起分泌性腹泻。

4）口炎性腹泻、炎症性肠病（IBD）或切除手术后肠道表面积的明显减少，可能会影响水分的吸收。尽管小肠和结肠的吸收能力强大，但切除过多的肠管仍会不可避免地造成腹泻。

5）特异性吸收途径的缺乏或破坏可能会导致腹泻。如罕见的先天性综合征、先天性高氯性腹泻和先天性钠腹泻，是由于缺乏特异的转运分子而引起的。

例题4

小肠性腹泻的特点是（BD）

A.肉眼可见脓血　B.无里急后重

C.疼痛部位在左下腹　D.粪便中可含脂肪

E.粪便量少

小肠性腹泻与大肠性腹泻的鉴别要点

（1）小肠性腹泻：粪便量多，烂或稀薄，可含脂肪，黏液少；排便次数3～10次／天，腹痛位于脐周，无里急后重感；常见体重减轻。

（2）大肠性腹泻：粪便量少，肉眼可见脓血，有黏液；排便次数较小肠性腹泻可以更多，腹痛位于下腹部或左下腹；可有里急后重感；少见体重减轻。

例题5

对各种APUD肿瘤引起的分泌性腹泻有重要诊断价值的实验室检查是（AC）

A.血浆胃肠多肽测定　B.粪质测定　C.血浆介质测定

D.氮平衡试验　E.胆盐吸收试验

腹泻的常用辅助检查

（1）粪便检查：常用大便隐血试验，涂片查白细胞、脂肪、寄生虫及虫卵，大便细菌培养等。

（2）血液检查：包括血红蛋白、白细胞及其分类（嗜酸性粒细胞）、血浆蛋白，电解质，血浆叶酸和维生素B12浓度，肝、肾功能及血气分析等。可了解有无贫血、白细胞增多、糖尿病、尿毒症等，并可了解水、电解质和酸碱平衡情况。

（3）内镜检查：结肠镜检查和活检对于结肠的肿瘤、炎症等病变具有重要诊断价值。双气囊小肠镜可观察全小肠，结合活检及吸取空肠液做培养有助于乳糜泻、某些寄生虫感染、Crohn病、小肠肿瘤等的诊断。胶囊内镜为非侵入性检查，创伤性小、患者易接受，亦有助于小肠病变的诊断，缺点是不能活检，对可能发生肠梗阻者禁用。

（4）X线检查：包括腹部X线平片、钡剂、钡灌肠，有助于观察胃肠道黏膜的形态、胃肠道肿瘤、胃肠动力等，小肠造影对小肠病变的诊断很有帮助，目前仍是小肠疾病诊断的一种重要手段。

（5）腹部超声检查：超声检查对肝、胆、胰、肾及腹腔疾病诊断有帮助，有利于腹泻的鉴别诊断，一定程度上还可了解胃肠道情况。

（6）逆行胰胆管造影（ERCP）或磁共振胰胆管成像（MRCP）：有助于胆、胰疾病引起的腹泻的诊断。

（7）小肠吸收功能测定：包括粪脂测定和糖类吸收试验。

（8）血浆胃肠多肽和介质测定：该测定对分泌性腹泻有重要的诊断价值，如血管活性肠肽（VIP瘤）、胃泌素（胃泌素瘤）、降钙素（甲状腺髓样瘤）、5-羟色胺（类癌）、甲状腺素（甲状腺功能亢进）等。

例题6

男，38岁。反复发作腹泻4年，大便中常伴有未消化食物。查体无异常。多次大便常规和培养正常。应采取最根本的治疗方案是（D）

A.应用止泻药　B.抗感染治疗　C.应用镇静药

D.确诊后行病因治疗　E.应用解痉止痛药

腹泻的治疗　腹泻是症状，治疗应针对病因。但相当部分的腹泻要根据其病理生理特点给予对症和支持治疗。具体如下。

（1） 病因治疗

1）感染性腹泻需根据病原体进行治疗：乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻需分别剔除食物中的乳糖或麦胶类成分；高渗性腹泻应停止进食高渗的食物或药物；胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用考来烯胺吸附胆汁酸而止泻；治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪，前者不需要经结合胆盐水解和微胶粒形成等过程而直接经门静脉系统吸收。

2）IBD的治疗药物：主要包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制药等，活动期治疗方案的选择主要根据病情、病变部位及治疗反应来决定，缓解期应维持治疗。

3）缺血性肠病的治疗：包括去除病因，治疗原发病；积极抗感染，改善全身及局部血液循环并给予血管扩张药。对内科治疗无效及有严重并发症的患者，可采用外科手术治疗。消化内科高级考试历年真题高频考点精练-绿网教育·屠老师.微信：tu6268528 专业咨询、精准辅导]全专业全班型一站式医考服务。私聊屠老师获取PDF格式完整版电子书

（2） 对症治疗

1）纠正腹泻所引起的水电解质紊乱和酸碱平衡失调。

2）对严重营养不良者，应给予营养支持。谷氨酰胺是体内氨基酸池中含量最多的氨基酸，它虽为非必需氨基酸，但为生长迅速的肠黏膜细胞所特需的氨基酸，与肠黏膜免疫功能、蛋白质合成有关。因此，对弥漫性肠黏膜受损者，谷氨酰胺是黏膜修复的重要营养物质，在补充氨基酸时应注意补充谷氨酰胺。

3）严重的非感染性腹泻可用止泻药。