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作者：崔同斌 美利华VIP会员 本文是崔同斌医生根据蒋蔚教授的教学案例进行解析。蒋蔚教授是美利华VIP会员的国际导师，心太阳健康心理平台的专家，是世界心身医学领域里的领军人士，是全美首位内科和神经精神病联合学科的女终身教授，是杜克大学医学院精神病和行为学科自建科室以来提升的首位女医学博士(MD)终身教授。 230408广泛性焦虑伴惊恐发作：18岁女生，高考前压力大（230318案例二次访谈） 临床资料：（第一次访谈） 症状表现 小A总是担心害怕，情绪冲动伴失眠5年余。感到心慌恐惧，喘不上气1月，加重一周余。在初二前学习成绩在班里排前十，觉得学习没有太大压力，和同学相处也很好。 2019年初三时小A转学，学习成绩直接垫底，班里的同学孤立她，这让小A出现焦虑紧张。有一次小A有一次上课时涂口红被老师发现要记处分，小A觉得其他同学也有染发涂口红的，为什么老师偏偏针对她，学校的老师都是欺软怕硬，内心想反抗，但当时没有，后来想觉得老师都是欺软怕硬的人。 初三的经历让小A感到对影响很大。高一休学，暑假后转学上高二，成绩一般。高一时家人觉得小A情绪不稳定，烦躁焦虑，行为冲动，小A被诊断“抑郁症”予舍曲林，曲唑酮口服，剂量不详，自感效果一般。 在学校期间，小A总担心别人在背后说她，如别人一个眼神，小A就会想这个人是不是不喜欢我了。或某人在微信朋友圈里发了个一句话，小A就会想他发这句话是不是再说我，为此晚上都睡不好觉，必须第二天找到这个人，问他昨天在微信圈里发这句话是不是针对她，别人说不是，小A的心里才会觉得踏实一些，这些事情让小A感到非常痛苦，想找家人倾诉，可妈妈总以工作太忙拒绝她。 高二的时候小A上晚自习，因上课说话老师批评她，但小A觉得老师是在针对她当即很大声的打电话给妈妈，还有在物理课上，因为一些小事，小A当时直接跳到班里的窗户上威胁老师要跳下去，后被老师拽下来，从哪时候其开始平均每一个月，小A都会出现和老师发生矛盾，出现冲动行为，现在上高三，觉得自己情绪依然不好，又去医院门诊看病，诊断不详，予碳酸锂，曲唑酮，右佐匹克隆口服，效果一般。 高三时小A和父母商量后在网上报名上进行一对一的学习。自从在网上学习一对一之后，自感学习压力非常大，觉得自己一定要考上心里的大学，如果考不上会对不起父母和自己，为此每次上课内心总感到紧张，恐惧，觉得每次上课自己一定要好好学习，但又觉得考不上怎么办，心里纠结感动痛苦。 一月前小A停服碳酸锂，后去海南旅游，在某家餐馆吃饭时，因为等的时间较长，突然感到心跳加速，喘不上气来，心里非常恐惧害怕，赶快和妈妈离开餐馆，就感觉好一点，此后心里有压力就经常出现这种恐惧，紧张喘不上气的感觉，近一周发作频繁。 第二次访谈 症状表现 两周前通过蒋老师的访谈完之后，小A觉得访谈总用不大，小A的爸爸妈妈也没有问及此事。但自己的心慌恐惧，喘不上来气的感觉，现在基本消失了。 二、小A英语考试没考好是感到自己的这场考试都太难了，而别人的考场英语考试没那么难，当时的感受时“我感觉平时就是考的没我好的人，他们这次考的比我高，然后我那场题就特别难，然后我当时我看完这个分，我就感觉被一道雷劈了一样”。 而自己考不好的原因，就是一直觉得学习学不进去，注意力无法集中，每次上课老师在讲课，感到自己在听课，可思路在想别的事情，老师讲的啥内容根本没听见，有注意力缺陷的问题，问其自己有没有想过有什么好的方法解决注意力不集中的问题，小A感到“我觉得怎么投入都没有用，就我现在是每天做那个模拟题，然后做一套，其实做更多的话效果会更好，但我说服不了自己做很多题。 然后还有一个就是。我觉得做题其实并不太能让我的成绩变好，我感觉这个就是运气的问题。就是我感觉我成绩本来就不好，然后我还被分到最难的那一场”。同时觉得学校为了保证满分率还给考试“简单”的那场放水了，有的同学写错了也算对，我就感觉特别的不公平。 小A还觉得自己有拖延症，做什么事总是很被动去做，从不主动去干。还说“宁肯去差班里当第一，也不愿去尖子班当差生”，还表示如果考不上大学，去上大专也可以。 三、谈到其父亲事，小A觉得自己的对自己的父亲的有些行为特别不理解。譬如上午还在非常愉快的跟他聊天，也没发生什么事情，下午他就翻脸了。 父亲还特别爱说教，小A觉得现在高考压力已经很大了，父亲还没完没了的说那个什么啊“你以后你要好好学习，多久多久，你以后就能上好大学，然后你身边的人就能都换一波啊，你要是考不上你身边的人就怎么怎么样”。 还有就是小A曾经买的椰子水，因为晚上没喝完，把它放到冰箱里的，结果盖子没扣紧，椰子水就撒了，父亲知道后就不停地唠叨。说什么“地上撒的那些我都想给他舔了”。 出门吃饭时父亲让小A随便点菜，但点好了，父亲又不不愿意，又要重新再点，这些行为让小A无法仍受，而且小A觉得父亲很少与妈妈沟通，有一次妈妈病了，父亲半夜把她喊起来让小A去妈妈房间里里照顾妈妈，父亲和他们很少沟通等，这些都让小A无法接受。 谈到妈妈时小A觉得妈妈在家里特别特别的辛苦，妈妈天天买东西，买菜，洗衣做饭，给爸爸买衣服所有家务都是妈妈自己做，而爸爸什么也不干。 高一前妈妈很少与小A沟通，在高一前曾经对小A说“下辈子不想再见到你“这句话让小A感到很伤心。从高一后，妈妈愿意和小A沟通，听小A倾诉。 案例分析 一、行为特点： 1）觉得第一次访谈作用不大。 原因：某心理治疗师教其“接纳”技巧，觉得有用，症状明显缓解。 2）小A英语听力考试成绩差。 原因：自己考试题目都太难，别人的考试题目简单（投射） 。 3）觉得学习学不进去，注意力无法集中。 4）学校给考试“简单”的那场放水。 5）小A还觉得自己有拖延症。感受时“我感觉平时就是考的没我好的人，他们这次考的比我高，然后我那场题就特别难，然后我当时我看完这个分，我就感觉。被一道雷劈了一样”。（灾难化，非黑即白）。小A不断否定自己，否定他人，自己的问题都是别人或者是一些外因造成的，解决不了就痛苦，悲伤。 二、目前纠结的问题： 1）想考上大学，又怕自己考不上，因为感觉自己学不进去，注意力无法集中，拖延，惊恐发作等。 2）上大专觉得是一种“堕落”不想成为这样的人，（同学都是抽烟喝酒的人）。 3）如果复读，年龄增大2岁，怕失去男朋友，不想失去他，相信能在一起。 4）还表示如果考不上大学，去上大专也可以，还说“宁肯去差班里当第一，也不愿去尖子班当差生”。 5）想解决心理问题，但服药不遵从医嘱，解释是药物没有太大效果，某治疗师是个骗子。 6）惊恐发作觉得是可能原因是停服碳酸锂或低血糖引起，认为自己没有有效的办法解决 小A父亲的行为模式： 1）譬如上午还在非常愉快的跟他聊天，也没发生什么事情，下午就翻脸了。 2）没完没了爱说教，说“你以后你要好好学习、你以后就能上好大学，然后你身边的人就能都换一波啊，你要是考不上你身边的人就怎么怎么样”。 3）小A曾经买的椰子水，因为晚上没喝完，把它放到冰箱里的，结果盖子没扣紧，椰子水就撒了，父亲知道后就不停地唠叨。说什么“地上撒的那些我都想给他舔了”。 4）出门吃饭时父亲让小A随便点菜，但点好了，父亲又不不愿意，又要重新再点。 结果：这些都让小A不能理解，无法接受。 小A对妈妈的认识： 觉得妈妈特别特别的辛苦，妈妈天天买东西，买菜，洗衣做饭，给爸爸买衣服，所有家务都是妈妈自己做。高一前妈妈很少与小A沟通，在高一前曾经对小A说“下辈子不想再见到你“这句话让小A感到很伤心。从高一后，妈妈愿意和小A沟通，听小A倾诉。 爸爸妈妈的关系模式： 1）妈妈病了父亲半夜把她喊起来让小A去妈妈房间里里照顾妈妈。 2）爸爸在家什么也不干。 小A与父母的关系模式： 1)小A从小与爷爷奶奶家生活，父母工作较忙。 2）小A遇到问题需要与父母倾诉及沟通时，小A的父母总是拒绝。 3）小A2次访谈爸爸均不在身边。 2）小A考试妈妈心烦出去旅游。 4）爸爸爱说教，不解决实际问题，小A不愿意与爸爸沟通交流。 概念化： 1）、从小与爷爷奶奶家生活，父母工作较忙，父母在情感上无法建立有效的沟通。 2)、小学被霸凌，初三上学被老师辱骂“你就是生产队的母猪“。 3)、小A遇到问题需要与父母倾诉及沟通时，小A的父母总是采取拒绝的态度，母亲曾对小A说“下辈子不想再见到你”这让小A感到伤心难过，痛苦无法倾诉，从小内心明显不安全感。 4)、小学开始出现注意力不集中，在课堂上不注意听讲，来回走动，曾被诊断“注意力缺陷？”。小A其内心的创伤一直被压抑到潜意识当中，但这些问题一直在影响小A情感和行为直至以后的学习生活，初三时开始逐渐显现，导致小A出现自卑和不稳定自尊，比如说“宁肯去差班里当第一，也不愿去尖子班当差生”，还表示如果考不上大学，去上大专也可以”。加上小到大对父母和老师同学不能有效的沟通，造成对自己没有信心，产生对未来迷茫，生活目标不明确，父母又不予有效的帮助，小A又不断地自我否定形成一种“无助感”。目前又面对考大学，此时带来的压力较大，内心想逃各种压力但无法逃离状态，内化焦虑恐惧，悲伤和忧虑及回避行为，还出现对自己的取得“成绩”不接纳和否定的态度。 生物学因素：杏仁核，又名杏仁体，呈杏仁状，是边缘系统的一部分。是产生情绪，识别情绪和调节情绪，控制学习和记忆的脑部组织。还有联合注意、情绪功能。 学习和记忆： 杏仁核是情绪学习和记忆的重要结构，杏仁核正常的情况下，当你听说邻居家的狗咬伤了人，见到狗后你会感到恐惧而早早避之，尽管你未曾被它咬过。具有情绪意义的刺激会引起杏仁核电活动的强烈反应，并形成长期的痕迹储存于脑中。因此，触动人情绪反应强烈的事件会给人留下长期的记忆，甚至终身。 杏仁核与其它皮质下中枢一样，也是植物神经中枢，它能调节机体呼吸、心血管、胃肠道等的功能，尤其是情绪刺激伴随的植物神经反应受杏仁核直接调控。(惊恐发作) 经历过的创伤，如从小父母的否定，不被认可，小学被霸凌，初中高中被老师辱骂，被同学孤立，嘲笑，所有的痛苦悲伤的情绪无处宣泄，寻求父母，父母拒绝沟通帮助小A，从小到大也很少与小A沟通，小A将这些创伤压抑在心里，内心产生的不稳定自尊，对自己的不自信，还有严重的自卑感，自我的不同一性，让小A产生的不安全感，恐惧，所有的创伤被储存在杏仁核，海马回当中，整个成长经历过程这些创伤一直影响着小A的情感和行为。 在认知层面形成扭曲，如压抑退缩、自我否定、灾难化、非黑即白，读心术等等。一旦遇到问题，杏仁核就会发出不要让自己在受创伤的“警告”，小A立即就会停止解决问题的行为，让自己原本正性积极有效，健康的行为模式退缩回去，久而久之，小A则行形成了做事摇摆不定，纠结不清负性的认知行为方式，如不知道如何解决自己考大学问题，考试学习的问题，男朋友的问题，复读的问题。 生物治疗：目前所服药物：将碳酸锂片加至，500mg每日一次，艾司西酞普兰10mg每日一次，喹硫平片50mg每日口服。给予抗焦虑，改善睡眠治疗，并逐渐停服劳拉西泮片。 心理治疗： 1）支持性心理治疗干预，给予共情，包容，理解，支持，鼓励来访者，并积极关注，提高其自尊，自信，减少自卑。 2）DBT。辩证行为疗法，让来访者清楚地认识到情绪不稳定的原因及对目前高考所带来的压力给与调节和耐受技巧，提高来访者情绪的管理和人际关系技巧，接纳自我，减少内心冲突，提高内心整合度。 3）正念治疗，放松消除压力带来的紧张情绪，真正做到接纳自己。 作者介绍
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