胎盘感染性疾病

一、概述

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胎盘炎症类型

1. 急性绒毛膜羊膜炎（ACA）

2. 绒毛炎

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感染途径

1. 通过宫颈管上行。

2. 通过母体的血液血行性传播。

3. 通过羊膜穿刺、绒毛活检、羊膜镜检查、经皮脐血取样或子宫内胎儿输血直接传播。

4. 通过子宫内膜感染的直接扩散。

大多数感染起源于前两种途径中的一种。

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后果

流产、死产、早产（PTB）、胎儿畸形、活动性产后感染和长期后遗症（常是神经系统疾患）。

二、急性绒毛膜羊膜炎

今天重点来讨论一下急性绒毛膜羊膜炎（ACA）

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发病率、病因学和发病机制 

1. ACA是最常见的胎盘感染和炎症类型。

2. 通常是细菌经阴道或宫颈向上感染（上行性感染）所致。

3. 大约占足月胎盘的10-15%，早产胎盘中高达50-70%。

4. 提示宫腔感染的症状有母亲发热、子宫压痛或血白细胞计数升高，临床医师常使用“绒毛膜羊膜炎”来描述，但与组织学的相关性差。

5. ACA会导致胎膜早破，目前认为羊膜囊感染是早期早产的主要原因。

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大体检查

1. 胎膜和绒毛膜板半透明→不透明。
2. 绒毛膜板也可能变成黄色或奶油色。
3. 膜更加脆弱，许多病例仅包括羊膜碎片，而没有绒毛膜和包蜕膜。
   
4. 坏死性脐带炎可形成围绕脐血管的新月形带。
5. 念珠菌感染在脐带羊膜表面可见2-3mm的白色真菌小菌落。

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母体反应

1. 最初的炎症反应是母体反应（急性绒毛膜下炎），发生于感染的6-12小时内，是真正已发生羊膜内感染的第一个证据，然后浸润绒毛膜和羊膜，最后进入羊水。
2. 中性粒细胞从绒毛膜间隙和胎膜蜕膜的母体血管游出。
3.  镜下特点：胎膜内出现中性粒细胞，同时可出现嗜酸性细胞（通常仅在长期感染中）。如果混合慢性炎细胞如淋巴细胞和浆细胞，可诊断为亚急性绒毛膜羊膜炎。
4. 分期

1期 早期	急性绒毛膜下炎/早期绒毛膜炎（a）
2期 中期	绒毛膜炎（b）/绒毛膜羊膜炎
3期 晚期	坏死性绒毛膜羊膜炎 亚急性绒毛膜羊膜炎
重度	绒毛膜下微脓肿

注：a 中性粒细胞聚集在绒毛膜滋养层

     b 中性粒细胞聚集在绒毛膜结缔组织层

Fig1 正常胎膜解剖

Fig2 母体反应（早期，1期） 中性粒细胞聚集在绒毛膜下纤维素层（急性绒毛膜下炎）（左）或绒毛膜滋养细胞层（早期绒毛膜炎）（右）

Fig2 母体反应（中期，2期） 中性粒细胞迁移入绒毛膜和羊膜的结缔组织内。

Fig3 母体反应（重度，进展期3期）中性粒细胞核碎裂和羊膜上皮细胞坏死（左）和绒毛膜微脓肿（右）。

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胎儿反应

1. 首先表现为脐静脉炎和/或绒毛膜板血管炎。
2. 胎儿的炎细胞从脐血管和绒毛膜板表面的胎儿血管迁移而来。
3. 由于胎儿免疫系统还未成熟，因此＜20周的胎儿炎症反应罕见。
4. 除非胎儿败血症继发性累及绒毛，否则绒毛实质不会受累。
5. 念珠菌感染镜下特征为脐带羊膜表面下小的、表浅的、新月形微脓肿（脐带周围炎）。
   
6. 分期

1期 早期	脐静脉炎/绒毛膜血管炎
2期 中期	脐动脉炎
3期 晚期	坏死性脐带炎
重度	严重的绒毛膜血管炎（a）

注：a 几乎融合成片的中性粒细胞浸润血管伴血管平滑肌变薄或排列紊乱。

Fig4 胎儿反应（早期，1期）绒毛膜血管炎

Fig5 胎儿反应（晚期，3期）坏死性脐带炎，新月形带

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临床意义

1. 早产

2. 胎儿炎症反应综合征（FIRS）

3. 新生儿感染

三、其他

1. 亚急性绒毛膜羊膜炎

单核细胞和变性的中性粒细胞混合性炎细胞浸润为特征。

2. 绒毛炎

• 分类

      病因不明的绒毛炎（VUE）：约占95%。

      特异性感染性绒毛炎

• 病理学特征

     通常随机分布。绒毛内慢性炎细胞（淋巴细胞、组织细胞、浆细 胞）浸润，也可延伸到绒毛周围间隙。伴有合体滋养细胞层坏死、绒毛间隙纤维素沉积和相邻炎症性绒毛的黏连。

3. 慢性组织细胞性绒毛间隙炎

• 不包括伴发绒毛炎或绒毛间隙含多形核炎细胞的病例。
• 多为特发性，最常见于妊娠早期自发流产病例。
• 镜下特点：绒毛间隙单核-巨噬细胞（CD68 ）弥漫均匀性浸润伴绒毛不同程度纤维素沉积。

4. 慢性蜕膜炎

底蜕膜出现浆细胞或弥漫性慢性炎症（伴/不伴浆细胞）。

5. 慢性绒毛膜羊膜炎

• 胎膜中有慢性炎细胞成熟小淋巴细胞（主）、浆细胞和组织细胞混合存在。
• 79%伴发VUE。

参考书籍：

1. Blaustein女性生殖道病理学
   

2. 人类胎盘病理学手册