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作者导读 这篇文章是对医案《老人几十年郁怒伤肝诱发下肢痿软无力、蹲起困难，中药十七剂即大效》的解析，如果没看过这则医案，请进入公众号医林独啸斋查看： 张锡纯肝虚的治法解析 一、黄芪补肝气的用法 张锡纯非常善于用黄芪补肝气，书中有大量篇幅阐述这个用法。我这里摘录如下： 《医学衷中参西录·治大气下陷方·醒脾升陷汤》 或问：黄耆为补肺脾之药，今谓其能补肝气何也？答曰：“同声相应，同气相求”，孔子之言也。 肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄耆性温而升以之补肝，原有同气相求之妙用。 愚自临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄耆为主，而少佐以理气之品服之，复杯之顷，即见效验。 曾治一少妇，心中寒凉，饮食减少，坐时觉左半身下坠，寝时不敢向左侧，服温补兼理气之药。年余不效。后愚诊视，左脉微弱不起，知其肝气虚也。治以生黄耆八钱，柴胡、川芎各一钱，干姜三钱，煎汤饮下，须臾左侧即可安卧，又服数剂，诸病皆愈。是知谓肝虚无补法者，非见道之言也。 —————— 或问：西人谓脾居左、肝居右，今剖验家精详考察，确乎不误。子犹拘守旧说，谓肝仍主左者何也？ 答曰：脾左肝右之说，非始于西人，淮南子早言之，古籍犹在可考也。然脾虽居左，而其气化实先行于右，故脾脉诊于右关。肝虽居右，而其气化实先行于左，故肝脉诊于左关。此阴阳互根，刚柔错综之妙也。 盖《内经》论脏腑，以发明其气化，兼研究其性情为宗旨，至对于形迹之粗，恒有简略不详者。至于西人，则但讲形迹，不讲气化；且但言脏腑之功用，而不言脏腑之性情。 “凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄耆为主，而少佐以理气之品服之，复杯之顷，即见效验。”——这是重点！！！我仔细阐发如下： 人体气分强壮而肝气郁结者，重用柴胡、香附、枳壳等药物疏通气机，自然痊愈，左关也会恢复。虽然理气药物会耗气，但是由于患者正气充沛，故不怕药力的消耗。 然而，当患者病机为整体气分不足+肝气郁结不舒的时候，是不可以单纯理气的。因为理气必然消耗正气，如果医生只是给他行气、而不加补气药物的话，脉象会越来越弱，人也会变得疲劳倦怠、懒于言语，且气机郁结也解不开。 治这种气虚性的肝气郁结，必须以黄芪为主大补肝气才行！而疏通气机的药物反而在方中是辅助地位，张锡纯的培脾舒肝汤就是这个思路。 至于左关候肝、右关候脾胃，这个没啥好说的，属于基本常识。大家结合张锡纯的解释理解即可。 在《黄芪解》中有这个的详细医案，大家对照看看： 《医学衷中参西录·黄芪解》 邑六间房庄王氏女，年二十余，心中寒凉，饮食减少，延医服药，年余无效，且益羸瘦。后愚诊视，其左脉微弱不起，断为肝虚证。 其父知医，疑而问曰：“向延医诊治，皆言脾胃虚弱，相火衰损，故所用之方皆健脾养胃，补助相火，曾未有言及肝虚者，先生独言肝虚，但因左脉之微弱乎？抑别有所见而云然乎？” 答曰：“肝脏之位置虽居于右，而其气化实先行于左，试问病人，其左半身必觉有不及右半身处，是其明征也。” 询之果觉坐时左半身下坠，卧时不敢向左侧【南极按：气机下陷、左升无力也】，其父方信愚言，求为疏方。遂用生黄耆八钱，柴胡、川芎各一钱，干姜三钱，煎汤饮下，须臾左侧即可安卧，又服数剂，诸病皆愈。惟素有带证尚未除，又于原方加牡蛎数钱，服数剂带证亦愈。 其父复疑而问曰：“黄耆为补肺脾之药，今先生用以补肝，竟能随手奏效，其义何居？”答曰：“同声相应，同气相求，孔子之言也。肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄耆之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用。愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄耆为主，而少佐以理气之品，服之覆杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也。” —————— 邑北境大仁村刘氏妇，年二十余，身体羸弱，心中常觉寒凉，下白带甚剧，屡治不效，脉甚细弱，左部尤甚。 投以生黄耆、生牡蛎各八钱，干姜、白术、当归各四钱，甘草二钱，数剂全愈。 盖此证因肝气太虚，肝中所寄之相火亦虚，因而气化下陷，湿寒下注而为白带。 故重用黄耆以补肝气，干姜以助相火，白术扶土以胜湿，牡蛎收涩以固下，更加以当归之温滑，与黄耆并用，则气血双补，且不至有收涩太过之弊 （在下者引而竭之），甘草之甘缓，与干姜并用，则热力绵长，又不至有过热僭上之患，所以服之有捷效也。 培脾舒肝汤中也包含这个道理，大家可以看看我之前写的方证： 二、山萸肉补肝的原理 关于山茱萸对于肝的作用，可以参考张锡纯对曲直汤的解析： 曲直汤 《医学衷中参西录·治气血郁滞肢体疼痛方·曲直汤》
【加减】服药数剂后，左脉仍不起者，可加续断三钱，或更加生黄耆三钱，以助气分亦可。觉凉者，可减知母。 方后注解如下： 脾虚可令人腿疼，前方已详其理，深于医学者大抵皆能知之。至肝虚可令人腿疼，方书罕言，即深于医学者，亦恒不知。 曾治一人，年三十许，当大怒之后，渐觉腿疼，日甚一日，两月后，卧床不能转侧。医者因其得之恼怒之余，皆用舒肝理气之药，病转加剧。 后愚诊视，其左脉甚微弱，自言凡疼甚之处皆热。 因恍悟《内经》谓“过怒则伤肝”，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也。气血伤，则虚弱随之，故其脉象如斯也。其所以腿疼且觉热者，因肝主疏泄，中藏相火（相火生于命门寄于肝胆），肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞，而作热作疼，所以热剧之处疼亦剧也。 为制此汤，以萸肉补肝，以知母泻热，更以当归、乳香诸流通血气之药佐之，连服十剂，热愈疼止，步履如常。 —————— 安东友人刘仲友，年五十许。其左臂常觉发热，且有酸软之意。医者屡次投以凉剂，发热如故，转觉脾胃消化力减少。 后愚诊之，右脉和平如常，左脉微弱，较差于右脉一倍。询其心中不觉凉热，知其肝木之气虚弱，不能条畅敷荣，其中所寄之相火，郁于左臂之经络而作热也。 遂治以曲直汤，加生黄耆八钱，佐萸肉以壮旺肝气（黄耆补肝气之理详前醒脾升陷汤下），赤芍药三钱，佐当归、丹参诸药以流通经络，服两剂，左脉即见起，又服十剂全愈。 我的这位患者与张锡纯的患者是一样的，都是大怒之后损伤正气，变为了虚弱型的肝郁，自然需要补之。补肝才能疏肝。 为何张锡纯治疗肝虚腿痛要使用山茱萸呢？这个与山茱萸这味药的特性有关，我将张锡纯药解摘录如下： 《医学衷中参西录·山萸肉解》
山萸肉味道极酸且收涩，可以补益肝体、收敛肝气的耗散，是故以左关为目标投用，往往可得良效。 我的医案中的这位老人，在年轻的时候也曾因为大怒而腿痛，如果当时吃了曲直汤，现在就不至于这么严重了！ 三、调肝气必须着重于胃气 我在医案中说到了，左关无力者必须求之于右关，这一点张锡纯解释的非常好，大家看看： 升降汤 《医学衷中参西录·治气血郁滞肢体疼痛方》 【方证】治肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食，宜与第五期《衷中参西录》论肝病治法参看。
方后注解如下： 《医学衷中参西录·治气血郁滞肢体疼痛方·升降汤》 世俗医者，动曰平肝，故遇肝郁之证，多用开破肝气之药。至遇木盛侮土，以致不能饮食者，更谓伐肝即可扶脾。 不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损，肝既为元气萌芽之脏，而开破之，若是独不虑损伤元气之萌芽乎？ 《内经》曰：“厥阴（肝经）不治，求之阳明（胃经）”，《金匮》曰“见肝之病，当先实脾”，先圣后圣，其揆如一。 故此方惟少用桂枝、川芎以舒肝气，其余诸药无非升脾降胃，培养中土，俾中宫气化敦厚，以听肝气之自理。实窃师《内经》求之阳明，与《金匮》当先实脾之奥旨耳。
【张锡纯按】人之脏腑，脾胃属土，原可包括金、木、水、火诸脏。是故肝气宜升，非脾土之气上行，则肝气不升。胆火宜降，非胃土之气下行，则胆火不降（黄坤载曾有此论甚确）。 所以《内经》论厥阴治法，有“调其中气，使之和平”之语。所谓“中气”者，指“脾胃”而言也。所谓“使之和平”者，指“厥阴肝经”而言也，厥阴之治法如斯，少阳之治法，亦不外斯。至仲景祖述《内经》，继往开来，作《伤寒论》一书，于治少阳寒热往来，有小柴胡汤，方中用人参、甘草、大枣、半夏以调理脾胃，所谓调其中气使之和平也。治厥阴干呕、吐涎沫，有吴茱萸汤，方中亦用人参、大枣以调理脾胃，亦所谓调其中气使之和平也。且小柴胡汤中，以柴胡为君，虽系少阳之药，而《本经》谓其主肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新、细绎《本经》之文，则柴胡实亦为阳明之药，而兼治少阳也。观《本经》、《内经》与《伤寒》、《金匮》诸书，自无疑于拙拟之升降汤矣。 张锡纯说的实在是太好了，大家仔细研读自然能够理解他的意思。欲使肝气疏通流畅，必须中焦脾胃升降正常，这是万古不易之正论，大家一定要记住。 以前我治疗抑郁症以及小儿抽动症也采用了健胃平肝法，以健胃为绝对主导，平肝为辅助，疗效良好，大家可以看看之前的医案： 这两篇医案中的治病思路与张锡纯是一脉相承的。  警告： 文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！ |
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