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精彩发言 刘波：中青年男性，咳嗽咳痰10天，核酸抗原阳性，双肺见多发结节灶/斑片状密度增高影，部分病灶边缘带晕，与支气管血管束关系密切，纵隔窗可见支气管穿行，增强显示部分病灶内见坏死及空洞或空泡影，血管穿行未见明显受侵。考虑血管炎，鉴别淋巴瘤样肉芽肿。 洪桥爱：血管炎，鉴别淋巴瘤 宇宙：两肺多发大小不等结节，支气管血管束及胸膜下分布，部分边缘模糊，部分可见滋养血管及雪糕症，考虑血管炎，鉴别淋巴瘤 空格：病史20天，复查CT较前加重，长的太快，是否可以排除肿瘤类?中外带优势结节，伴晕 、雪糕征、血管穿行、部分空洞，GPA首先考虑。
songml：31岁男，咳嗽咳痰10余天，吸烟史。双肺散在结节影，大小不一，形态多变，部分位于胸膜下，部分显示空泡，部分似有融合，边缘较清，与血管相邻，轻度强化。考虑肉芽肿性多血管炎，与淋巴瘤鉴别 看图说话：双肺多发结节影，密度不均，边缘有晕，沿支气管血管束及胸膜下分布，支气管穿行，血管飘浮，考虑：淋巴瘤，鉴别血管炎，炎性肉芽肿。 空格:血管漂浮，上纵隔增宽，nse，ldh升高，都指向淋巴瘤。修改诊断首先淋巴瘤≥血管炎。 丁啸：这是啥 周宇元：肋软骨。 尼古拉 伊凡：1青年2多发结节，支气管血管束分布3血管进入4实验室检查。常规首先考虑GPA，鉴别淋巴瘤，淋巴增值性肉芽肿。 李振华：血糕征、棒棒糖征，考虑GPA，建议ANCA相关检查，鉴别淋巴瘤，隐球菌。 姜文强：血道来源结节，疾病谱：转移，血管淋巴，血管炎，结合实验室，考虑血管内淋巴？ 王建国：晨读很有可能是淋巴瘤样肉芽肿（LYG） twn：肿瘤可能大，淋巴瘤？恶黑？血管肉瘤？ 若晗：支持血管炎！也可以是病毒后的产生的淋巴瘤样肉芽肿 王小龙：双肺多发结节、实变影，与血管关系密切、部分可见穿行血管，部分可见晕征，部分可见小空洞，考虑GPA。 唐绍宏：淋巴细胞降低，都见于哪些情况？ 1.病毒感染 2.免疫抑制治疗 3.淋巴细胞重新分布（比如到肺部） 血ADA增高见于哪些情况？ 1.T细胞淋巴瘤，一般伴胸腔积液 2.大B淋巴瘤，胸腔积液可有可无 血清铁蛋白增高，提示什么？ 提示巨噬细胞活化 不看影像，LYG>大B淋巴瘤，看影像，结论一样 谷丙转氨酶稍高，可能有EB病毒感染，也支持上面的结论
南边：血管炎我倒是没考虑。我是定在淋巴道增生性病变，这样的淋巴瘤我见得少。 这是近端，大支气管血管束周围斑片影，但是支气管通畅。提示属于支气管周围病变。血管、淋巴道，其他间质。 血管的，一般结节状的多为末端的小肺动脉。这在大血管周围就不符合。 血管炎——大血管、小血管。大血管炎不是这样表现。小血管不符合。那就是淋巴道。没有纤维化，支持淋巴道增生性病变。 刘跃跃：以前听过王仁贵老师讲过，纤维化在弥漫间质性病变中意义很大，但当时没具体说理由 南边：是。淋巴道增生性病变没问题。就是良恶性的鉴别问题。 吴婧：血管或淋巴分布都可以。关键就是这个血管漂浮还是如何，红色的好像漂浮自然走那就考虑淋巴瘤。如果黄色，血管远端不可见就考虑血管炎。没有连续图血管不好判断。 gpa应该有坏死，坏死里面的血管应该不正常。而淋巴瘤血管应该正常漂浮 我猜淋巴瘤样肉芽肿吧 gpa形态会多变一点，然后坏死空洞多，血管漂浮少，然后临床没有给多系统累及，反而是很多肿瘤指标啊，铁蛋白什么的比较支持淋巴瘤
晨读结果
知识拓展 原发性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma，PPL）是指原发于肺内淋巴组织的恶性淋巴瘤，是结外淋巴瘤中一种罕见类型，其定义为肺实质或支气管淋巴组织的克隆性异常增生，伴或不伴有肺门淋巴结肿大，在发病或确诊后3个月内没有肺外病变的证据。 原发性肺淋巴瘤的肿瘤细胞可沿支气管、血管外周淋巴窦道途径浸润扩散，引起支气管、血管、淋巴管周围组织结构增厚或在局部形成结节或肿块，肿瘤细胞可浸润叶间裂、肺泡间隔，可形成间质性肺炎样改变及肺毛玻璃样改变；向肺泡腔内浸润可出现类似腺泡结节样改变，引起大小不等的结节、肿块及肺实变等表现；肿瘤细胞破坏支气管基底膜及粘膜上皮层，引起支气管变形、狭窄，引起阻塞性肺炎样改变。充气支气管征的形成是淋巴细胞浸润肺间质使之增厚压迫邻近肺泡所致，被认为肺原发性恶性淋巴瘤的较具特征性表现；病灶内空洞或支扩、胸水或局部胸壁侵犯少见；肺门和纵隔淋巴结肿大罕见。  影像特点 肺内淋巴瘤不管是原发性还是继发性一般在CT上可归纳为以下几种类型： （1）结节肿块型：可为单发或多发。原发性淋巴瘤多为单发性结节肿块，表现为肺内轮廓清楚、边缘光整的软组织肿块，病灶发展缓慢，内可见支气管充气征；如为继发性的单发结节则边缘毛糙，可见小毛刺及卫星状小结节。多发性结节肿块在原发性及继发性淋巴瘤中均可出现，结节大小不一，直径1～10mm，以双肺中下野多见，内密度不均匀可见空洞液平或充气支气管征，边界多不清晰，周围可见小片样磨玻璃影。 （2）支气管、血管、淋巴管型：本型在非霍奇金淋巴瘤中多见，主要为继发性肺内淋巴瘤。CT表现为以肺门及中肺野为主的，沿支气管、血管纹理呈发散性分布的小斑状影或线状及网格状影。并可见有多发粟点样结节影沿支气管周围分布，是为继发性肺内淋巴瘤的特征性表现。 （3）肺炎肺泡型：肺炎肺泡型较为少见，仅占13%，表现为双侧肺野内呈节段性或非节段性的肺实变影，可跨叶存在，边界不清，密度不均，可见支气管充气征。类似于大叶性肺炎的表现。 （4）粟粒型：最为少见的一个类型，仅占6%左右，表现为双肺弥漫性粟粒状结节影，以中肺野较为集中，小结节直径小于1mm，边缘多数清晰，很少有融合。 在肺内淋巴瘤中以上几型大多混合存在，独立表现少见。此外，继发性肺内淋巴瘤还常见纵隔、肺门淋巴结肿大及胸腔积液。
参考文献： 张征宇，王希明，胡春洪． 原发性肺淋巴瘤的 CT 表现及鉴别诊断［J］． 医学影像学杂志，2017，27(7):1246-1253． 编辑：刘珊 审核：清茶 Future w
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