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1 病例介绍：患者41岁男性，主因“左侧腰背部疼痛5年”就诊。患者5年前出现左侧腰背部阵发性绞痛。既往体健。行泌尿系CT提示左侧肾盏憩室伴多发结石形成。1月前行左侧输尿管支架管置入术。初步诊断为左侧肾盏憩室多发结石。行输尿管软镜碎石取石术。 2 泌尿系CT示：左肾上极见囊状低密度影，其内可见多发结节状高密度影，较大者直径为1.1cm，边界清，CT值为1335。增强扫描排泄期可见造影剂进入。诊断考虑为左侧肾脏上极肾盏憩室伴其内多发结石形成。
3 泌尿系增强CT排泄期（矢状位）可见造影剂从集合系统通过细小通道流入肾盏憩室内部。
4 肾盏憩室结石的软镜手术治疗难点在于憩室开口的寻找和辨认。输尿管软镜下视野难以辨认肾盏憩室开口。结合术前泌尿系增强CT（CTU）造影剂可以进入肾盏憩室的影像学特点，术中采用美蓝染色协助判断肾盏憩室开口。采用注射器吸取美蓝溶液，通过软镜通道打入肾盂。美蓝溶液通过细小的肾盏憩室开口可以进入肾盏憩室腔隙内部。随后采用无色透明的生理盐水冲洗肾盂，使集合系统内部美蓝迅速冲淡。但由于肾盏憩室开口细小，其腔内美蓝弥散消退缓慢。下图中可见肾盏憩室腔内美蓝透过憩室壁显像出来。
5 术中采用B超结合软镜影像联合判断肾盏憩室位置。软镜镜头的头端靠近肾盏憩室后，可以被B超影像所捕捉。利用B超动态影像的特点，台上术者控制软镜头端摆动，台下助手可以看到B超影像中随之摆动，由此确认软镜镜头与肾盏憩室的相对位置关系。
6 下图示输尿管软镜头端的双轨样改变，及其与肾盏憩室的相对位置关系。
7 采用钬激光光纤对准目标肾盏憩室壁的粘膜做功，切开憩室壁。
8 下图示激光切开憩室壁后，观察到其后方的憩室腔。
9 进一步扩大肾盏憩室的孔洞。
10 从手术安全性出发，在进一步扩大肾盏憩室孔洞之前。在输尿管软镜操作通道内撤出钬激光光纤，将导丝置入到软镜通道内部。使导丝顺利进入肾盏憩室的孔洞。
11 采用术中B超观察，可以看到肾盏憩室内部的导丝。由此判断导丝已经顺利进入肾盏憩室。
12 撤出导丝后，重新引入钬激光光纤，在原肾盏憩室的小孔洞周围进一步切开憩室壁。在激光切割粘膜时尽量控制出血量，以避免出血造成视野浑浊，增加手术难度。
13 将输尿管软镜头端通过切开的肾盏憩室的大孔洞，进入到憩室腔内部，可见肾盏内的结石。结石多发，呈现鹅卵石状。
14 采用钬激光光纤将结石粉末化，大块结石碎片采用取石网篮取出体外。
15 输尿管软镜碎石取石结束后，通过软镜通道置入导丝，导丝头端进入到肾盏憩室内部。留置导丝并保持位置不变，撤出输尿管软镜，更换为输尿管硬镜。在硬镜下置入输尿管支架管。术毕。
16 下图示软镜取出的大块肾盏结石碎片标本。
总结： 1 肾盏憩室结石较普通肾结石手术难度较大。表现在：①憩室开口的寻找和辨认存在难度；②憩室壁切开可能造成术中出血，造成视野浑浊影响手术进程；③憩室定位不准确可能造成肾实质损伤，严重者可能损伤血管造成大量出血，甚至肾脏丢失可能；④容易造成结石残余，术后结石碎片或粉末排除困难。 2 常规肾结石或输尿管结石术前行腹盆腔CT平扫即可，而对于肾盏憩室结石需要行泌尿系增强CT（CTU），通过CT排泄期造影剂是否渗入肾盏憩室内部，初步判断肾盏憩室开口，便于手术策略制定。 3 术中可以通过美兰试验和B超寻找辨认憩室开口。其中，B超结合软镜直视是手术难点，对术者和助手的良好配合及默契程度要求较高。
手术导师：北京大学第三医院延安院区（延安市中医院）泌尿外科主任、主任医师 郭巍
编写：北京大学第三医院泌尿外科主治医师 刘茁 |
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