慢性肾脏病患者为什么到中晚期才需要补钙？

慢性肾脏病（CKD）早期处于代偿性适应阶段，当各种原因导致血钙开始降低时，会刺激甲状旁腺合成和释放甲状旁腺素（PTH），PTH的升高增加了骨钙外流和肾钙重吸收[1]，也会促进1，25-（OH）2-D3的合成，以增加肠道钙的吸收，从而使血钙升高，因此，CKD患者在早期并不会出现低钙血症。

当CKD进入中晚期时，肾脏进一步衰竭，肾功能减退严重，使机体代谢的磷不断减少，形成高磷血症而导致出现继发性甲状旁腺功能亢进[2]，骨对PTH的抵抗性造成阻碍骨内钙的动员，从而出现低钙血症。另外，由于肾脏病变，维生素D分泌不足导致胃肠道对钙的吸收减少也会造成低钙血症的出现。因此，CKD患者到中晚期才需要补钙。

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什么是低钙血症？

正常情况下，钙处于一种稳态平衡之中，成人体内总钙量约1000~1300 g，绝大部分以骨盐形式存在于骨骼和牙齿中，细胞外液钙仅占总钙量的0.1%，约1 g，血钙水平为2.2~2.6 mmol/L。当血浆蛋白浓度正常的情况下，血钙低于2.2 mmol/L时，称为低钙血症。

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CKD患者合并低钙血症有哪些危害？

1.由于骨骼内钙的流失，低钙血症会导致肾性骨病、骨质疏松和病理性骨折。

2.低钙血症会导致心血管疾病，包括心律失常、心力衰竭等。

3.最严重的是发生低血钙危象。当血钙降至极低，低于0.88 mmol/L时，可能发生平滑肌的严重痉挛，导致癫痫哮喘的发生，严重情况下，喉部肌肉痉挛会导致窒息的发生，更有甚者会造成心脏骤停[2]。

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如何对CKD中晚期出现的低钙血症进行治疗？

治疗目标：CKD3~4期患者应维持血钙在正常范围内；CKD5期患者的血钙应维持在2.1~2.3mmol/L

1.在饮食中，要限制饮食中磷的摄入，增加含钙食物的摄入，如牛奶等乳制品、豆腐等豆制品、鸡蛋。

2.使用磷结合剂纠正高磷血症。磷结合剂主要分为铝剂、含钙磷结合剂、不含钙磷结合剂。不含钙磷结合剂无全身性吸收，安全性高，能显著降低血磷水平，应用比较广泛，如碳酸镧、司维拉姆等。需要注意的是，当患者血钙>2.54 mmol/L时，应选用不含钙的磷结合剂。

3.补充钙剂，以提高血钙水平，如乳酸钙、碳酸钙等，也可选择葡萄糖酸钙，联用骨化三醇软胶囊或阿法骨化醇。

4.给予1，25-（OH）2-D3治疗，1，25-（OH）2-D3可促进肠道钙吸收、减少尿钙排泄，调节骨代谢，使血钙升高[3]。

5.运动有利于人体对饮食中钙的吸收，同时可减少钙质丢失。建议每周进行3～5次中等强度的有氧运动，每次30～60 min，包括步行、慢跑、游泳等。

6.晒太阳可以促进体内活性维生素D的合成，有利于钙的吸收，上午6～12点及下午4～5点是适合晒太阳的时间点。

总结

低钙血症是CKD中晚期常出现的症状，它常伴随高磷血症出现，引发继发性甲状旁腺功能亢进。因此，在CKD中晚期患者进行恰当的补钙降磷使体内达到正钙平衡至关重要。此外，要注意避免过度补钙，过度补钙可导致高钙血症或血管钙化，在用药的过程中要应密切检测血钙、磷及全段PTH水平，及时调整补钙方案。

参考文献：

[1]Felsenfeld AJ, Levine BS, Rodriguez M. Pathophysiology of Calcium, Phosphorus, and Magnesium Dysregulation in Chronic Kidney Disease. Semin Dial. 2015 Nov-Dec;28(6):564-77. doi: 10.1111/sdi.12411. Epub 2015 Aug 25. PMID: 26303319.

[2]Ritter CS, Slatopolsky E. Phosphate toxicity in CKD: the killer among Us. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:1088-100.

[3]林珊,贾俊亚.钙片和活性维生素D在慢性肾脏病中的合理应用[J].中华肾病研究电子杂志,2014,3(05):241-245.