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时下最热门的拇外翻矫手术，当属第3代MICA手术技术(Minimally-invasive Chevron & Akin)，此术式据称适合任何严重畸形程度的拇外翻，接下来我们学习一下能在150多种拇外翻术中脱颖而出，独占鳌头的MICA技术。
 手术技术： 获得患足负重位x线平片。使用背跖x线片模拟螺钉的正确放置，包括预估的长度、进钉点、成角以及第1跖骨头所需的移位程度。跖骨头移位的程度取决于所需的籽骨覆盖范围。与开放Chevron截骨术相比，第3代MICA手术更容易实现80-100%或更高的位移(相对于截骨高度的跖骨干宽度)。因此，I/II跖骨间角的相关性可能不如第1跖骨和第一蹼的宽度。虽然不是每个病例都需要，但Akin截骨术不仅被建议用于矫正病理性拇趾间外翻，而且有助于转移踇趾肌腱止点的中心位置，并可作为预防拇外翻复发的弓弦作用。此外，Akin截骨术可改善美观效果。尽管存在生理性拇外翻指间角，但仍建议行Akin截骨术。近端螺钉提供强大可靠的三点式固定(内侧皮质、外侧皮质、第1跖骨头)，第二端、远端防旋螺钉提供额外的两点固定(内侧皮质和跖骨头)，以使移位超过50%。在规划和实施手术时，必须确保近端螺钉最好通过两个皮质放置，以保证螺钉固定的最大稳定性。  如图：Chevron截骨术前规划:黑线表示截骨的水平和长度。蓝线和黑线一样长。这两条线的重叠(黑和蓝)模拟了截骨水平相对于跖骨干宽度的横向位移量(在这个病例中~ 60-70%)。白线模拟两个螺钉的方向和长度。黑色圆圈表示螺钉的皮质固定点。近端螺钉通过外侧皮质，远端螺钉通过截骨区。 患者体位和术前准备 麻醉后，将患者置于透视床上平卧位。垫起膝关节，使脚相对于手术台处于跖位，与脚和c型臂投射器平行。这有助于术中定位和透视，而不需要改变标准尺寸的c型臂的位置用于任何需要的x线平面(背-足底[d.p.]。横向和斜向)  使用标准尺寸的c型臂在无菌铺单前(左图)和后(右图)，患者体位:髋和膝关节固定，使脚在手术台上处于跖位，与透视的脚和投射器平行。因此，在不移动c型臂的情况下进行辅助手术(如DMMO)时，足部的操作很容易。通过进行髋关节外旋，可以获得真正的侧位视图。斜视图是通过髋关节轻微内旋获得的。 外科医生将坐在与患者平行的对侧，以便从患足内侧进行手术， 正如以前在经皮冠状动脉手术中所证明的那样，在手术台上放置一个辅助防护罩与显著减少手术者的辐射暴露。通常不需要使用止血带，也不建议使用止血带。因为的少量血液流动将有助于消散由磨钻产生的热量。进行捏压试验以确保充分麻醉。可见和可触及的解剖结构，特别是突出的皮下静脉用无菌笔标记。这有助于避免克氏针和螺钉置入过程中的意外损伤。 MIS手术器械和仪器 需要的特殊设备包括一个专用的高扭矩和低速钻头，可以安装不同的磨钻头。内置的液体冲洗非常方便，因为不需要额外的冲洗和冷却截骨。不建议使用标准的手持电动工具。高转速低扭矩将导致产热，可出现骨坏死和不愈合。除此之外，空心无头加压螺钉，最好是斜头螺钉，用于内固定。我们患者使用的螺钉是全螺纹、空心、无头加压螺钉，Chevron直径为4.0mm、3.5mm, Akin截骨直径为2.5mm。弯曲的骨剥有利于杠杆操作和跖骨头的移动。使用带有SM64刀片的外科手术刀进行小的皮肤切口和侧方松解。  MICA所需设备:可调转速和扭矩的MIS控制台，内置额外的灌溉和冷却(Arthrex AR-200M)，一个海狸刃手术刀，不同的锉刀和骨剥，空心无头螺钉(未显示) 克氏针定位 手术开始时，经皮通过第一跖骨内侧基底钻入第一克氏针。使用空心螺钉的原始1.1mm导丝通常不够牢固，无法正确放置，也无法在预期位置穿透外侧皮质，因为如果以相对于跖骨表面相当低的角度进入，导丝往往会在跖骨骨干的髓管内滑动。因此，一个2.0毫米的k -wire或标准的2.0毫米钻头被用来为确定的导丝创造所需的孔，这些导丝将在随后的过程中转换。    如图：2根2.0 mmk导丝的正确放置，为确定导丝的正确放置做好准备:注意突出的皮下静脉，用无菌笔标记，以避免意外损伤。术中，在不改变透视位置的情况下，可以很容易地获得真实的透视图和侧位视图。b克氏针正确置入的透视控制。第一克氏针/近端克氏针从MT1外侧皮质近端出。两根克氏针沿MT1轴轴平行走行。c显示计划截骨位点近端2.0mmK-wire出口点(黑线)。 近端进针点允许长隧道的第一枚螺钉固定，但需要非常粗的金属丝/螺钉在设计的截骨部位的近端穿过外侧皮质，并在其外侧半边打入跖骨头。跖骨间I/II角(IMA I/II)越低，这一步骤的手术难度越大。这就是为什么低IMA I/II的轻度跖骨畸形，与中重度跖骨内翻相比，可能更难以在学习曲线开始时使用克氏针优先技术(使用两枚平行螺钉)来操作。将前足置于外展状态(通过向外侧牵拉小脚趾)，可以帮助将第一根克氏针置于正确位置。在穿透外侧皮质之前，在背跖(d.p)和侧位透视，以确保最佳的克氏针置入。在用导丝代替初始克氏针时，如果外侧皮质的多个穿孔会使找到确切位置变得复杂，并且会不必要地削弱骨结构。一旦克氏针的正确位置在透视上得到确认，就可以穿透外侧皮质。第二根克氏针放置在相应的位置。远端1.0 ~ 1.5cm，与第一条线平行。第一根导针的完美放置有利于第二根导线的安全放置。由于第二根导丝从第一跖骨穿过截骨平面，它不会穿过外侧皮质。 截骨术 第3代MICA的v形Chevron截骨术与传统开放手术的Chevron截骨术不同。背侧切口垂直，足底切口较短。正如其创始人之一David Redfern所指出的，MICA在位置和形状上都不同于经典的开放式Chevron。经皮双平面Chevron切口通常为120-130°。较长的足底切口可能会增加外侧移位的难度，更重要的是，会干扰较长的近端螺钉通过外侧皮质的安全出口点。最近的研究表明，在拇外翻手术中注意正确的冠状面对于获得足够的矫正和避免复发的重要性。Aiyer等人进行的生物力学测试表明，用于MIS拇外翻手术的横向截骨器和Chevron截骨器在极限载荷、屈服载荷和刚度方面没有显著差异。这表明，单平面横截骨可能有利于促进三维矫正，同时提供强有力的固定。截骨的位置也不同于开放Chevron，位于更近端，在第1跖骨颈和关节外。透视确认正确的位置。
通过透视检查截骨门的皮肤切口的正确水平 双平面截骨的入路及相应的起点位于跖骨干中线。经皮截骨术的入口周围的软组织用钝性分离，在将磨钻尖端引入跖骨内侧表面之前用钝器骨剥创造工作空间。通过环绕跖骨颈部器械，剥离骨相邻的软组织，允许安全使用磨钻。
通过骨剥剥离骨部位周围的软组织，创造了安全使用磨钻所需的工作空间 为了弥补由磨钻(直径2.0mm)造成的骨质流失，如果要保留第一跖列的长度，建议将毛刺从近内侧向远外侧倾斜10°(如下图)。
为了弥补由2.0mm ø磨钻造成的骨丢失，磨钻从近内到远外方向为10°(通过磨钻相对于MT1长轴的垂直位置测量) 一旦磨钻进入并击中外侧皮质，需要检查并在必要时纠正磨钻位置的透视控制。穿透外侧皮质并以缓慢、稳定动作进行背侧切割。来回的小伸缩动作有助于听到和感觉到骨头内部的磨钻。在磨钻即将穿过背侧皮质之前，踇趾背屈姿势固定，以放松伸肌腱和截骨旁边的邻近软组织。一旦背侧切割完成，磨钻通过相同的入口再次进入，并进行足底切割，可以是短斜切，也可以是完成垂直横切。  一旦垂直背侧切割完成，磨钻再次引入以进行足底切割。图显示了一个背部切口，在这里，磨钻造成的骨质流失通过截骨的成角来补偿(左)。在透视图像中，截骨的方向故意垂直于MT1的长轴，以在MTP1轻度骨关节炎改变的指数 / -情况下造成轻度缩短。 有时，为了确保充分的切割，必须清除钻屑。类似于背侧切口，在穿过第1跖骨皮质之前，大脚趾被固定在MTP1中以放松屈肌腱。通过移动跖骨头及其活动度来检查单面或双平面截骨的完整性。推移是通过在跖骨骨干的髓腔内插入一个弯曲的骨剥，并利用对头部内侧的杠杆将其向外侧推来实现的。（如下图）
a为了实现跖骨头的外侧移位，通过插入入一个小的骨剥，并放置在MT1轴的髓管内。在骨质疏松的骨中必须注意不要折断骨铰链。或者，一个粗克氏针可以用作杠杆。重要的是要避免矢状面上的错位(过度背侧化/过度足底化)。在克氏针推进之前，可以在术者的拇指和食指之间触摸到跖骨头。b在推进k针的同时，将跖骨头轻微内翻和旋转，可以矫正旋转畸形或跖头翘起以及DMAA或旋前畸形。c根据外科医生的喜好，直形骨剥更适合于大范围的推移，因为弯曲的骨剥可以容纳跖骨头内侧突出并减少推移位置。 在这一点上，关键是要避免背部或足底错位，以及在横向平面上旋转头部，加重DMAA。这可以通过以下两种方法来实现:将骨剥置于外科医生的手掌中(并保持杠杆推移)，在指尖之间触诊跖骨头(感觉其相对于第一跖骨长轴的位置)，必要时，通过暂时内翻位外展拇来抵消跖骨头的不自主旋转或倾斜。如有必要，任何冠状面畸形(第一跖骨旋前)都可以在这一点进行纠正。在将两根克氏针打入至跖骨头时，检查并保持最佳位置。在所有三个平面上再次用透视确认。特别是斜位图有助于发现足底突出和克氏针置入欠佳。（如下图）
斜位图，腿部在髋部和膝关节内固定时内旋转，足部与手术台平行，有助于评估克氏针/螺钉的正确位置 置入螺钉 将第1根2.0 mmk克氏针替换为空心螺钉的指定导真，并插入至跖骨头的软骨下骨。最好使用尖端带螺纹的导针，以避免在钻孔过程中发生错位。用尖刀将克氏针尾皮肤切开约5mm切口，钝性剥离皮下软组织，确定第一枚螺钉长度。通常从测量的长度中减去2-4mm，以避免突出。斜头螺钉，专门为这一过程设计，可以避免以后取出内固定。对于较短远端螺钉，仅在第一皮质处需要使用空心钻头进行钻孔。头部保持不钻孔，以最大限度地保留松质骨内的螺钉把持力。对于近端螺钉，两个皮质都必须钻孔。在第一颗螺钉牢固固定之前，可以使用前面描述的杠杆来保持该位置。从远端较短的螺钉开始，可以实现内侧压迫，避免DMAA的丢失。钻头相对于导丝的位置和角度应用透视检查，以避免钻头剪切导针。（如下图）
a左上:2.0 mm K针换成导针。右上:用相应的空心测长仪测出正确的长度，并将螺钉放在顶部进行交叉检查。左下:拧入第一颗螺钉，确保导针不弯曲。右下:斜位视图是确定正确长度的关键，无论是近端(螺钉头突出)还是远端(关节内突出)。在第一颗螺钉安全固定之前，应保持骨剥的位置，以避免跖骨头继发性脱位。
b如上所述，在骨模型中演示了安全放置第一颗螺钉的相应步骤 斜位片最适合检测是否存在螺钉近端或远端在跖骨皮质水平上的突出。突出引起的不适可能导致翻修手术。测试MTP1的被动活动范围有助于检测由螺钉尖端过长和足底/远端穿孔引起的受限活动。 切除的截骨背内侧残端 由于与切开Chevron截骨术相比，跖骨头通常会向外侧移位更多，因此比起截骨术的背内侧残端来内侧突出的跖骨头骨赘更不是个问题。通过皮肤可以触摸到截骨的内侧残端，应该用磨钻去除。在这里，两种不同的技术是可能的:使用标准的2.0mm Shannon磨钻进行骨切割，并通过其中一个入口在蚊式钳去除骨碎片或逐步使用锥形楔形磨钻(4.3mm)。
在这种情况下，截骨的边缘用直磨钻去除(19.5×2.0mm)。而不是用楔形磨钻一步一步地把磨下来，直毛磨钻行一个平行于远端螺钉的截骨。可以用小止血器取出骨碎片。斜视图用于检查背内侧边缘是否被充分切除(箭头)
通过一个直的骨剥钝性的分离，软组织被剥离，在截骨的背内侧边缘创造一个工作空间。用一个4.3毫米的楔形磨钻，骨突被磨平。之后，需要彻底冲洗以清除骨碎片。斜位图用于检查背内侧边缘是否被充分切除(箭头) 同样，在使用磨钻之前，必须创建一个工作空间。这可以通用骨骼平行的第二螺钉入口插入骨剥来完成。必须注意不要用磨钻过度磨去远端螺钉旁的骨质。此外，楔形磨钻易损伤拇背内侧皮神经和(或)突出的皮下静脉。所以必须钝性分离创造足够的磨钻工作空间。拇展肌的肌腹覆盖了内侧跖骨轴的一半，这就是为什么复位是必要的，跖骨头的骨赘可以用类似的方法复位。 Akin截骨术 Akin截骨术是指趾近节指骨(P1)的内侧闭合楔形截骨术，可以斜形或横形进行。从P1内侧皮质中下1 / 3的交点切入，瞄准P1外侧近端，在生物力学上有利于螺钉固定(约90°)，进入P1内侧基底部，瞄准P1外侧远端。斜形截骨面较长，需要更多的时间来完成，因此对初学者来说可能更困难。横形更快，更容易把握正确的方向。必须注意闭合楔形截骨的外侧(皮质)，透视确定截骨部位并用尖刀切口。创建了一个工作空间，并插入磨钻，在近节指骨中线处截骨，从背侧开始截骨(如下图)。
1.6 mmk导针可以建立正确的空心加压螺钉进钉点，因为原有的导针通常较灵活，可以在预期的进钉点穿透P1皮质。截骨从P1的中线和背侧开始。 与Chevron截骨术相同，在磨钻截断相应的皮质之前，通过被动背/跖屈松解邻近的软组织结构。使用空心无头螺钉进行固定。1.6 mmk导针可以确定正确入口点，一旦施加轴向压力，导丝有时会沿着P1内侧皮质滑动。检查导针的正确位置，测量螺杆的长度。可以扩大钻孔，因为P1的基底部埋入螺钉。
a从左到右，从上到下:1.6 mm k -针为导针和空心螺钉建立正确的入口点，在皮肤切口之前，用皮尺检查截骨的正确水平，用骨剥创造一个工作空间，对于近端指骨基部扩大钻孔。 b进行截骨术，直到可以通过被动外展/拇趾内翻应力将内侧闭合为止。 远端软组织手术 如果认为有必要，在骨矫正后进行远端软组织手术。根据我们和其他作者的经验，与传统的开放式chevron截骨术相比，侧位松解术的必要性更低，在传统的开放式切骨术中，远端软组织手术是手术的一个组成部分，通常首先进行。如果跖骨头没有充分覆盖籽状骨(不要忘记早期检查额平面旋转)，如果尽管骨性矫正满意，但大脚趾仍有外翻偏斜的倾向，或者如果大脚趾不能被动地在MTP1中外展并且感觉相当僵硬，则可以考虑远端软组织手术，包括外侧囊切开术和外侧籽状骨悬韧带的松解(如下图)。 在透视下确定关节线的水平，并进行外侧囊切开术和外侧籽骨的悬吊韧带的松解 作为手术的最后一步，拇内收肌的止点可以在透视下在P1外侧基底处经皮松解。 术后处理 术后微创切口 拇外翻矫形术后，软组织的矫形也很重要，术后的辅料包扎也是很讲究的。
包扎的顺序：三个绷带围绕着大脚趾，好像创造了一个“结”的效果，施加了内翻的力量。然后一根纱布沿着相同的方向穿过每个指间间隙。最后，用胶布轻轻加压第一个跖骨的头向外侧，以获得额外的轻柔的内翻力。 术后我们建议限制负重2周(15 kg)，以便消肿。使用硬底矫正鞋进行6周的活动。2周后拆线，用大脚趾弹力胶带包扎。
一旦缝拆线，就使用弹性胶带。为了覆盖胶带下的小皮肤切口，可以使用小的消毒条。左图显示MICA术后6周的右足。右图展示了我们对MICA和额外DMMO - 2-4技术。
(A, B)中度HV。(C, D)矫形结果。 据报道，第3代MICA的学习曲线较长（大约需要40个病例获得足够的熟练程度，需要的透视图像数量在100个以下）且技术要求较高，本文告旨在全面说明每个手术步骤，并阐述了MICA手术技术的详细内容。正如其他作者之前所证明的，即使是严重畸形，也可完成矫正。希望能给术者提供一定的参考和思路，但在临床实际操作中需要根据实际的病情及患者诉求，权衡决策最适合的术式。 参考文献： 1.3rd generation MICA with the “K-wiresfrst technique” - a step-by-step instruction and preliminary results. https:///10.1186/s12891-021-04972-5 2.Functional and radiographic outcomes ofhallux valgus correction by mini-invasive surgery with Reverdin-Isham and Akin percutaneous osteotomies: a longitudinal prospective study with a 48-month follow-up DOI 10.1186/s13018-016-0491-x 3.The Akin osteotomy without fixation in open hallux abducto-valgo correction surgery – A single center retrospective analysis of 286 cases https:///10.1016/j.fas.2023.01.002 4.Outcomes and Surgical Strategies of Minimally Invasive Chevron/Akin Procedures. https:///10.1177/1071100720982967 DOI: 10.1177/107110072098296 5.Evolution of Minimally Invasive Surgery in Hallux Valgus. https:///10.1016/j.fcl.2019.10.010 6.The percutaneous learning curve of 3rd generation minimally-invasive Chevron and Akin osteotomy(MICA). https:///10.1016/j.fas.2022.07.006 |
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