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病案信息： 刘某，女，58岁。2021年10月18日就诊。 自诉： 类风湿、滑膜炎、双眼飞蚊症；时有打嗝；夜间起床自觉咽喉干；胸前区偶有刺痛；偏头痛，胃十二指肠溃疡；右乳房结节、右大拇指关节粗胀；夏天汗多；幽门螺旋杆菌；腰痛，无乳房胀痛，无口苦。 脉象：左寸稍滑、关弦稍滑、尺细弦稍滑；右寸稍滑、关弦稍滑、尺弦稍滑略紧。 舌象：红、苔薄黄 诊断：太阴，阳明 处方：小柴胡汤合下瘀血汤 柴胡40g黄芩15g法半夏20g党参15g大枣15g生姜(自备)15g生甘草10g生大黄20g土蟞虫20g生桃仁20g 医嘱：调整体质，平时可用香丹清胶囊，保持大便通畅。 自身病症 分析 飞蚊症一般是由玻璃体变性引起的，是一种自然老化现象，也即随着年纪老化，玻璃体会“液化”，产生一些混浊物。 （飞蚊症为治疗主症，与其他症状脏腑牵引，故而列出其他两症。） 类风湿关节炎是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病，其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失，同时患者自述其类风湿还有“发作有时”的特点。 滑膜炎是指滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变，主要症状为关节肿胀、疼痛、活动受限。 判断 不误判 从患者主诉的咽喉干燥、关节损害、双眼飞蚊等症状，首先应该排除干燥综合征。干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。 诊断标准除了实验室检查SSA抗体阳性，尚可见口唇腺体的局限性淋巴细胞浸润，出现口干、眼干症状。严重者，往往合并有关节炎症状。该患者未作相关检查，故不能明确诊断。 回忆教导 细细梳理 徐汝奇老师认为，对于病情复杂，症状众多或当前条件受限，无法做出明确的现代医学诊断分类的所谓疑难病，从中医方法论治，往往独胜一筹。在中医视角下，肝主筋，该患者病灶处肢节肿胀屈伸不利，当责之于肝经不利。肝主目，患者双眼飞蚊，亦当责之于肝。 患者时有打嗝，则指胃气上逆，暗示中焦气机升降失常。脾主运化，夜间自觉咽喉干，可见其津液不能上呈于咽喉，可归咎于脾阴不足。胸前区偶有刺痛，即示瘀血于胸。偏头痛则是少阳经气不利的表现。 胃十二指肠溃疡主要由于胃酸、胃蛋白酶的攻击力与黏膜的抵抗力失衡，心理因素在此病形成与发展中起重要作用，在中医视角下，便是肝气郁结，木郁克土，肝气犯胃，《灵枢》谓“邪在胆，逆在胃”，其典型表现为饥饿不适、饱胀嗳气、泛酸或餐后定时的慢性中上腹疼痛，严重时可有黑便与呕血，即肝郁脾虚，升降失衡之象。右乳房结节，病因与肝郁脾虚有关。 夏天汗多，正应“阳明病，法多汗”一句的道理。腰痛，临床中一般着眼点在肾虚。患者脉象为阴阳俱滑，唯关尺部可见弦象，左尺兼细，右尺兼紧。脉滑为实，故主内热，在该患者身上即为水饮潴留化热，兼脉重，弦示肝胆，细示阴病，即阳气不足，紧示疼痛。
醒悟 现思路 综合上述分析，患者由于脾胃虚弱，可见胃十二指肠溃疡；脾胃虚弱而不能运化水湿，水饮停留于目，则是飞蚊症；停留于肢节，则是滑膜炎；水饮积聚亦使中焦气机升降失常，故见时有打嗝，水饮停留使正常津液无法上呈咽喉，故觉咽干。气机升降失常亦可使血液不行，久病多瘀，故见胸前区刺痛，故病位在中上二焦，诊断为太阴阳明病。 同时，患者主诉中的滑膜炎、类风湿性关节炎和飞蚊症与肝有密切联系，虽然患者无乳房胀痛的情况，但不难猜想，此时患者当有肝经不利，肝失疏泄的情况。 所以，患者应从肝经不利入手，利用肝主枢机的特性，调畅三焦，针对患者类风湿、滑膜炎、双眼飞蚊症进行调整，而疏肝以健脾，缓解胃十二指肠溃疡相关症状，同时由于乙癸同源，可以肝肾同治，以缓解腰痛。 经典举证 医家瑰宝 《伤寒论》中有言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。” 由“伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之”，“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”， 而《古今名医方论》引程郊倩言:“方中柴胡以疏木,使半表之邪得以外宣;黄芩清火,使半里之邪得从内彻;半夏能开结痰,豁浊气以还清;人参能补久虚,滋肺金以融木;甘草和之;而更加姜、枣助少阳生发之气,使邪无内向也。 总之,邪在少阳,是表寒里热两郁不得升之故。小柴胡之治,所谓升降浮沉则顺之也。”故小柴胡汤调和肝脾、疏利三焦气机，作为主方。而同时，考虑到患者久病多瘀，故用下瘀血汤来破瘀。 《金匮玉函经二注》言：“血之干燥凝着者,非润燥荡涤不能去也。芍药、枳实不能治,须用大黄荡逐之。桃仁润燥,缓中破结;蛰虫下血;用蜜补不足,止血,和药,缓大黄之急,尤为润也。”故此方可用小柴胡汤合下瘀血汤对证治疗。 本案会持续追踪学习。 导师按语 实操结合 徐汝奇按：该患者就诊时主诉不适的症状非常多，凡临床上见到这种话多、爱抱怨、喜唠叨病人，与肝郁脾虚有关，我将其归纳为小柴胡汤性格，见证也多为柴胡类方证。在平脉辨证的特点，与主证关联的脉象特征是双关脉弦：关脉弦细属少阳，属小柴胡汤证；关脉弦实或滑，主大柴胡汤证；左关弦强于右关弦，是柴胡加龙骨牡蛎汤证；右关弦强于左关弦，即柴胡桂枝干姜汤证；若左寸加右关的弦特别突出，则是丹栀逍遥散证；等等。 该患者病程多年，又治效欠佳，所谓久病必瘀，故虚实夹杂难免，从现代医学角度，即炎症反应与免疫紊乱并存，治疗也不可能立马建功，处方用药切忌面面俱到。 故辨病机，当从少阳阳明定位；抓主证，应该从最容易解决的问题着手，所以把飞蚊症作为突破口，处以小柴胡汤合下瘀血汤通腑泄热、斡旋气机，从而起到条畅三焦的作用。小柴胡汤治疗眼科疾病，台湾张步桃老先生特别擅长，生前曾经当着我们面介绍，他经常日诊七百余人，疗效尚好。新加坡一位叶姓医生随我学习，有一天聊起小柴胡汤这个话题，说他跟随张步桃老先生抄方伺诊五年，小柴胡汤用得最多。再看看大陆那些日诊人数较多的中医，树立口碑的绝招，一般就是一张小柴胡汤处方打天下。 仲景先师说：“但见一证便是，不必悉俱”，故此我常常给学生们开玩笑：“糊里糊涂小柴胡，不清不楚是厥阴”，实践中要真正做到“糊里糊涂”的境界，还得下一番苦力才行。读者诸君，试看看当前中医场面，我说的有没有道理？！呵呵…… 特别声明：本公众号文章仅供徐汝奇老师医术思想的学习交流，人命至贵，贵逾千金，患者必须在医生指导下方可用药。 作者：孙颖秋 编辑：熙 钰 指导：徐汝奇 孙颖秋 北京中医药大学 岐黄学院九年制（领军人才培养计划班）二年级
徐汝奇 江西泰和人 北京中医药大学中医临床特聘专家，岐黄学院临床导师，泰和县澄江镇西门村卫生所执业医师。专注于平脉辨证与经方运用研究，临床善治疑难杂症，在心脑血管疾病、糖尿病、肝病、肾病、肿瘤、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、不孕不育等疾病的治疗有显著疗效。定期于江西泰和澄江镇西门村卫生所、北京中医药大学国医堂出诊。 |
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来自： 德寿堂图书馆 > 《眼干涩飞蚊症白内障》
