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在《子宫内膜黏液性增生病变概述（一）》中，我们对子宫内膜黏液性增生病变进行了简单介绍以及临床实践中存在的问题，今天继续为大家介绍临床实践中存在的问题的详细内容。 以往，子宫内膜的黏液化生是指“正常”子宫内膜上皮向形态学、组织化学和超微结构都类似良性宫颈管上皮的转换。不过，良性子宫内膜的某些罕见改变也属于这一范畴，如伴肠型杯状细胞或胃型形态者。相应的，黏液化生也可分为普通型黏液化生、胃型/胃肠型黏液化生。关于黏液化生的认知，大部分都在胃型/胃肠型黏液化生得以认识之前；因此黏液化生的大部分知识点也是指的普通型黏液化生，且普通型黏液化生也的确更为常见。 根据本文原作者经验，子宫内膜黏液化生其实并不常见；即使存在，一般也并不明显。不过也有一项包括89例子宫内膜化生的报道称，24%的病例有黏液分化成分。另一项39例良性非增生性子宫内膜标本研究中，8%具有普通型黏液化生。 子宫内膜普通型黏液化生最常见于围绝经期或绝经后，也可见于子宫内膜病变激素治疗后。临床常见伴子宫内膜息肉，且更多见于接受过他莫昔芬治疗女性的子宫内膜息肉。具体可分为三种临床病理情况，详见下述： （1）单纯性黏液化生：单纯性黏液化生中，管状腺体或表面上皮被单层的形态温和、胞质有大量黏液的高柱状上皮取代。常混有其他化生。受累区域一般为局灶，但并非总是如此；黏液上皮结构简单。病灶少许表面呈波浪状也属于单纯性黏液化生的范畴。细胞核可均一的排列于细胞基底，但也可有一定假复层表现。也可以出现局灶的腺腔内突起。结构有异常、哪怕只是轻度异常的腺体中，任意程度的黏液样改变都要归为非典型黏液腺增生。不过，子宫内膜息肉表面或子宫内膜表面可出现大范围黏液化生。单纯性黏液化生中不能出现腺体拥挤、筛状结构、实性区域。 子宫内膜息肉、非息肉的常规子宫内膜、崩解子宫内膜相关的黏液样改变一般都是单纯性黏液化生。单纯性黏液化生中并无KRAS突变，这可能有助于和结构更为复杂的黏液性增生鉴别，后者更常见KRAS突变。日常工作中，形态学为单纯性黏液化生的病例应归为普通型黏液化生。
图1.子宫内膜的黏液化生，普通型；黏液细胞的细胞核可位于基底、也可呈假复层；部分区域的表面呈波浪状是可以接受的。 （2）乳头状黏液化生：乳头状黏液化生最初用于描述“腺腔内呈乳头状突起、伴或不伴纤维血管轴心”的病例，或用于描述“呈复杂或筛状结构的黏液腺性表现而无恶性细胞核特征”的病例。作者发现乳头状黏液化生相比单纯性黏液化生来说，PAX2和PR的表达降低，p16表达几率较高；但ER、PTEN、β-catenin、p53和MK167的表达之间并无差异。KRAS突变几率报道结果不一致，54%至89%不等。根据上述结果，有作者提出乳头状黏液化生可能是黏液癌的前驱病变。不过目前还没有活检诊断为乳头状黏液化生病例的随访研究。 本文作者认为，乳头状黏液化生不必出现在日常病理诊断报告中，乳头状黏液化生的病例很多其实最好应归为非典型黏液腺增生。首先，单纯性黏液化生和乳头状黏液化生的鉴别本就可重复性差；实际已有研究发现，黏液腺伴腔内乳头状突起或伴有间质轴心的真正乳头情况下，是黏液性病变病理分类不一致的原因之一：有些病理医师将其归为黏液化生，有些则归为非典型黏液腺增生，具体取决于病理医师之间对单纯性黏液化生中乳头状病变的判定阈值不同。第二，文献中报道的乳头状黏液化生形态学和子宫内膜单纯性乳头状增生伴黏液改变之间存在显著重叠，因为二者本就都可以表现为伴纤维血管轴心、衬覆黏液上皮的小圆形乳头。最后，乳头状黏液化生中KRAS突变几率与非典型黏液腺增生、癌的KRAS突变几率接近，说明这几种情况属于极为接近的黏液病变谱系；但它们和单纯性黏液化生是不同的，后者大部分研究发现并无KRAS突变。在黏液化生和黏液癌这个病理谱系之间，已有中间型病变-非典型黏液腺增生；目前支持其他情况存在的相关证据尚不充分。 （3）伴增生性病变的黏液性改变：子宫内膜增生性上皮和双相型病变中，多种情况下出现显著黏液改变，如子宫内膜乳头状增生、非典型黏液腺增生、经典的非典型子宫内膜增生、腺癌、多种其他增生。这类问题详见本系列文章的肿瘤相关部分。其实有增生、癌或其他肿瘤性病变的情况下，相关表现称为“黏液性改变”、“黏液分化”可能要比“黏液化生”更为合适。 胃肠型黏液化生是具有胃型分化或肠型分化的罕见黏液化生。第一例报道于1989年，是一个子宫内膜息肉中出现了伴大量杯状细胞的肠型上皮。目前文献中报道的这类病变年龄分布不一，平均年龄较大，基本都是在子宫内膜息肉中偶见，且有1例的良性黏液性病变是发生于伴胃肠型黏液腺癌的腺肌瘤性息肉中。 形态学方面，胃肠型黏液化生大部分病灶表现为伴胃型分化的腺体，即大量黏液性胞质、细胞膜特别明显。大部分病例中同时有杯状细胞，还有一例伴神经内分泌细胞的报道。大部分病例的细胞形态温和，但也有6例报道中的2例有轻度细胞学非典型，如细胞核增大、深染。该类病变结构上一般为腺体拥挤、呈分叶状，因此类似宫颈处的颈管腺体分叶状增生。免疫组化方面，个别病例的研究表明为如下特点：多为阳性的指标有CK7、CDX2、ER、MUC6、CK20、PAX8，阴性指标有Napsin A、p16（即非团块状着色）；p53为野生型表达。 本文原作者提出胃肠型黏液化生诊断有四个标准：（1）子宫内膜（或子宫内膜息肉）中有伴杯状细胞和/或胃型形态的黏液上皮；（2）无细胞学非典型；（3）结构无明显复杂表现（类似宫颈管腺体分叶状增生的分叶状结构是可以的）；（4）至少有一项或更多胃肠型免疫组化指标局灶表达。 包括胃肠型黏液化生在内，女性生殖道黏液性病变一个独特临床病理表现是同时存在多灶性表现，可以在女性生殖道的不同部位、同时存在从黏液化生到黏液癌的病变。一项包括6个病例的子宫内膜胃肠型黏液化生研究中，所有患者的子宫内膜胃肠型黏液化生都是系列表现的一部分：5例的子宫内膜病变具有宫颈管腺体分叶状增生样形态，3例同时有子宫内膜黏液癌。这组病例中，子宫内膜病变均为胃型免疫表型，表达HIK1083和/或MUC6。所有患者都没有提示Peutz-Jeghers综合征的家族史。
图2.子宫内膜的黏液化生，胃肠型；其特点是细胞形态温和、结构简单的腺体，胞质淡染、嗜酸性或透明表现，细胞膜分界清晰。 |
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