【原】枕下乙状窦后入路

神经外科胡永珍 2023-06-02 发布于广东

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枕下乙状窦后入路是治疗桥小脑角区疾病的常用手术入路。该入路中通过对横窦下缘、乙状窦后缘以及横窦-乙状窦移行处的充分暴露，可以增加术中的显露区域以及减少脑组织的牵拉损伤，因此，开颅时关键孔的选择至关重要。临床上常用星点、上项线、枕外隆凸-颧弓根部连线、乳突根部后缘等颅骨外表面解剖标志来定位颅内重要结构。

该入路通过牵拉小脑，利用小脑与岩骨间的间隙，显露桥小脑角区重要结构，但由于该区域空间狭小，且横窦、乙状窦的限制，为减少脑组织的牵拉损伤，充分暴露横窦下缘及乙状窦后缘至关重要。

手术入路应根据术前计划和患者个性化解剖结构进行精确定位，早期研究表明，通过体表标志入外耳道上棘、乳突尖和枕外窿突等，可对横窦、乙状窦边界进行体表定位,最大限度地避免损伤静脉窦，但是通过临床的不断实践，我们发现通过测量体表标志点对深部结构进行精确定位较为困难；随后有学者提出颅骨标志定位，利用星点-顶乳缝关系定位乙状窦位置；而现阶段使用较多的定位方法为关键孔定位法，即二腹肌沟顶点垂线上方12 mm定位钻孔点来指导骨瓣开颅，但这些定位方法很难做到个体化的精准定位。

术中要求暴露横窦和乙状窦交界，以利于天幕和岩骨背面的充分暴露。开颅时，为暴露横窦-乙状窦移行处，钻取的第一个骨孔称之为“关键孔”，临床上多采用颅骨表面星点、上项线等解剖标记，确定“关键孔”在颅骨外表面的位置。然而，越来越多的研究表明，颅骨表面标志与横窦-乙状窦移行处的位置关系，存在较大的解剖变异，若仅以此指导开颅会增加静脉窦损伤的风险。

图示 A.星点，坐标原点；B.“关键孔”; C.二腹肌沟

颞鳞与顶乳缝交点位于乙状窦上曲段外侧缘，故颞鳞和顶乳缝交点与乳突尖的连线可以作为乙状窦全长的投影，为术中保护乙状窦提供可靠依据。随着乙状窦后入路开颅手术逐渐趋向微创化，术中较少显露乳突尖，给术中定位乙状窦带来困难。受手术切口的限制，颞鳞与顶乳缝交点是乙状窦后入路手术中除星点、二腹肌沟顶点外最常显露的颅骨表面解剖标志。有研究显示结果显示，颞鳞与顶乳缝交点-星点连线和颞鳞与顶乳缝交点-二腹肌沟顶点连线与横窦沟和乙状窦沟上曲段的重合率分别为95.63%和93.13%，可较好反映横窦沟和乙状窦沟上曲段的解剖位置。

该入路手术的重点在于静脉窦不受损前提下有效地暴露横窦-乙状窦结合处以及乙状窦后缘和部分横窦下缘，尽量扩大手术区视野，同时还要尽可能保证骨瓣的完整性，减少或不用咬除过多的颅后窝骨质。由于该入路骨瓣与横窦、乙状窦关系密切，且静脉窦壁与窦沟内面常有粘连，若术中静脉窦损伤，将导致术中大出血、空气栓塞等严重并发症。因此，为了在快速骨瓣成形的同时确保横窦和乙状窦不受损伤，术中选择合适的第一钻孔点，即“关键孔”以骨孔恰好能暴露交角处内侧边界为宜，该孔的选择至关重要。

不同外科手术中乙状窦后入路对骨窗的要求不尽相同，三叉神经微血管减压术要求骨窗可良好显露横窦、乙状窦边缘；面神经及舌咽神经微血管减压术对骨窗的要求稍低，主要显露乙状窦边缘即可。

近年来，文献报道星点等解剖标志与横窦-乙状窦交界的位置关系存在较大的解剖变异，若仅凭颅骨表面标志确定钻孔点，大大增加静脉窦损伤的风险。

Rhoton提出为避免窦的损伤，建议在星点下方2 cm钻孔，铣下骨瓣后用咬骨钳扩大骨窗直至暴露横窦下缘和乙状窦后缘。此法虽相对安全，但却增加了手术时间及骨质缺损范围，术后常有骨质缺损致皮下积液、脑脊液乳突漏，甚至颅内感染；以及因骨质丢失过多而致骨瓣复位不稳等。

参照《RHOTON颅脑解剖与手术入路》识别并标记颅骨表面解剖标志，以二腹肌后腹附着骨质凹陷形成的二腹肌沟最高点为二腹肌沟顶点（A点），以颞骨鳞部与顶骨之间骨缝与顶乳缝的交点为颞鳞与顶乳缝交点（B点），以人字缝、顶乳缝、枕乳缝交点为星点（C点）。