乙状窦后入路

 侧颅底后部手术入路中不可避免地要涉及横窦和乙状窦，以往研究只是以“线”代表静脉窦走行，没有考虑到静脉窦的宽度。本实验对采用体表可扪及的骨性标志定位静脉窦走行、上下界及前后缘的可行性进行研究，为保护静脉窦和手术入路设计提供解剖学依据。

　　

    1    材料与方法

　　

    1.1    实验器材    30个成人颅骨干性标本，15个成人颅骨湿性标本；游标卡尺 （精确到0.02 mm）、直尺、圆规、量角器、咬骨钳、标本固定及操作台等。

　　

    1.2    操作方法    在30个成人颅骨干性标本上测量星点、颞鳞-顶乳缝交点、外耳道上棘、颧弓根、乳突尖、枕外窿突、乙状窦上曲下缘对应骨表面 （简记为“O”点） 之间的距离，观察骨性标志与横窦沟、乙状窦沟走行的对应关系。然后在尸头上进行横窦、乙状窦相关骨孔定位。结果以均数 ± 标准差表示，将测量结果采用SPSS12.0软件进行统计学分析，并进行左右侧t检验。

　　

    2    结    果

　　

    2.1    各标志点间距离 （表1）

　　

    2.2    骨性标志点与静脉窦沟对应关系    星点与横窦沟关系：60侧标本中，18侧星点投影在横窦沟上缘，占30.0%；19侧星点投影在横窦沟下缘，占31.7%；23侧星点投影在横窦沟中，占38.3%。星点与乙状窦沟关系：仅有3侧星点 （右侧） 投影在乙状窦沟上曲，占5.0%；另57侧星点均投影在乙状窦沟上曲后方。60侧标本中52侧颞鳞-顶乳缝交点投影在乙状窦沟上曲前上缘，占86.7%；2侧投影在乙状窦沟上曲后方，占3.3%；6侧投影在乙状窦沟上曲，占10.0%。枕内窿突与横窦下缘对应者28例，占93.3%。

　　

    2.3    横窦沟、乙状窦沟边界    颞鳞-顶乳缝交点与枕外窿突连线可代表横窦上缘，枕内窿突与“O”点连线可代表横窦下缘，颞鳞-顶乳缝交点与乳突尖连线可大致代表乙状窦前缘，“O”点与乳突尖连线可代表乙状窦后缘 （图1）。

　　

    2.4    枕下乙状窦后入路骨窗设计    在枕内窿突-“O”点连线下方、“O”点-乳突尖连线后方这一区域内操作，大多数情况下不会损伤横窦和乙状窦。钻孔越靠近枕内窿突-“O”点-乳突尖夹角，越容易暴露三*神经根部；越靠近“O”点与乳突尖连线后缘，对小脑牵拉越小，越容易暴露脑桥小脑区结构 （图2）。

　　

    2.5    乙状窦前入路骨窗设计    孔1在颞鳞-顶乳缝交点前上方，孔后下缘恰位于颞鳞-顶乳缝交点上。孔2在枕内窿突与“O”点连线下方，“O”点与乳突尖连线后方；孔1和孔2的连线要高于颞鳞-顶乳缝交点。孔3定位于枕内窿突与“O”点连线下方。孔4在颞鳞-顶乳缝交点与枕外窿突连线上方 （图3）。

　　

    3    讨    论

　　

    1991年，Lang等[1]建立了弗兰福特水平线 （FHP） 以表示横窦走行。Day等[2，3]认为：将颧弓根与枕外窿突连线 （即上项线） 作为横窦走行标志，较眶下像最低点与外耳道最高点联线 （FHP线） 更为可靠，并认为可将颞鳞-顶乳缝交点到乳突尖连线作为乙状窦走行标志，星点在乙状窦上曲下缘处。彭田红等[4]则认为：横窦体表投影与上项线的关系左右有差异，左侧横窦主要位于上项线稍下方，右侧横窦则主要位于上项线水平。辛善栋等[5]认为：星点对应内表面正对横窦转折为乙状窦处。以上观点均为以“线”代表横窦、乙状窦的走行，没有考虑到静脉窦的宽度以及横窦前高后低和乙状窦由上向下逐渐向前的解剖学特点。本实验发现：60侧标本中星点投影在横窦沟上缘者占30.0%，横窦沟下缘者占31.7%，横窦沟中者占38.3%，说明星点位置变异较大，不宜作为静脉窦走行的骨性标志。另外，标本中仅3侧 （5.0%） 星点投影在乙状窦沟上曲，另57侧星点均投影在乙状窦沟上曲后方，说明将星点正对横窦转折作为乙状窦处不确切。而颞鳞-顶乳缝交点与乙状窦沟上曲前上缘符合率高达86.7%，枕内窿突 （枕外窿突下10～15 cm[6]） 与横窦下缘对应者达93.3%。因此，根据本实验结果我们认为：颞鳞-顶乳缝交点与枕外窿突连线可代表横窦上缘，枕内窿突与“O”点连线可代表横窦下缘，颞鳞-顶乳缝交点与乳突尖连线可大致代表乙状窦前缘，“O”点与乳突尖连线可代表乙状窦后缘。

　　

    颞鳞-顶乳缝交点作为横窦、乙状窦走行的关键标志点目前还没有确切的体表定位方法。由于乳突尖可在体表扪到，外耳道上棘也可在耳甲艇处扪到，因此，可将这两者作为解剖标志定位横窦上、下界和乙状窦前、后界。具体方法如下：以乳突尖为圆心，乳突尖到颞鳞-顶乳缝交点连线长度为半径作圆，以外耳道上棘为圆心，外耳道上棘到颞鳞-顶乳缝交点连线长度为半径作圆，两圆的交点即为颞鳞-顶乳缝交点所在；同样以乳突尖为圆心，以乳突尖-“O”点连线长度为半径作圆，以外耳道上棘为圆心，以外耳道上棘 -“O”点连线长度为半径作圆，两圆交点即为“O”点所在。

　　

    枕下乙状窦后入路骨窗设计要求暴露横窦下缘、乙状窦后缘[7]。马常升等[8]报道，自乳突尖垂直向上22 mm作一条平行于颧弓的直线，作为骨窗的“上警戒线”，在该线以下操作不会损伤横窦；以下颌窝外缘中点水平向后50 mm作一垂线，作为骨窗的“前警戒线”，在该线以后手术操作则不会损伤乙状窦。采用锁孔入路时，精确骨孔位置是手术成功的关键，可以明显地改善手术视野，减轻对小脑的牵拉。Day[2，3]在上项线下方、乳突体后方定位锁孔以暴露三*神经根。陈合新等[9]在外耳道下极向后引一平行于颧弓的直线，以距离外耳道下极4.35 cm点为圆心，以骨窗常规大小 （2.5~3.0 cm） 的一半为半径，认为不会损伤静脉窦。夏寅等[10]报道，以星点到乳突尖连线中点为中心做直径2.0 cm的骨窗，适合于暴露桥小脑角区结构。但由于星点位置变异较大，以此线为标志较为“危险”。我们认为：采用乙状窦后入路时，不论开颅手术还是锁孔手术，只要在枕内窿突-“O”点连线下方、“O”点-乳突尖连线后方这一区域内操作，大多数情况下不会损伤静脉窦；钻孔越靠近枕内窿突-“O”点-乳突尖连线夹角，越容易暴露三*神经根部，越靠近“O”点与乳突尖连线后缘对小脑牵拉越小，越容易暴露桥小脑区结构。

　　

    乙状窦前入路中，传统上骨孔第1孔定位在星点内下方，第2孔定位在颞鳞-顶乳缝交点前上方。张岩松等[11]把孔1定位于颞鳞-顶乳缝交点前上方；孔2定位于颞磷-顶乳缝交点与枕外窿突连线下方，前缘在乳突体后界；孔3、4定位于星点内侧2~3 cm，颞鳞-顶乳缝交点与枕外窿突连线两侧。由于没有考虑到横窦、乙状窦边界，实际手术中运用较为困难；且由于星点位置变异大，以星点为标志点行骨孔定位风险较大，很容易损伤静脉窦。本实验把孔1定位在颞鳞-顶乳缝交点前上方，孔后下缘恰位于颞鳞-顶乳缝交点上；孔2定位在枕内窿突与“O”点连线下方，“O”点与乳突尖连线后方，钻第2孔时要注意乳突导静脉的存在，孔1和孔2的连线要位于颞鳞-顶乳缝交点上方，这样不会因岩骨阻挡而难以进入导板，且能保证充分暴露视野；孔3定位于枕内窿突与“O”点连线下方；孔4在颞鳞-顶乳缝交点与枕外窿突连线上方。孔3、4和其余骨孔可根据所需骨窗大小进行调整。

　　

    另外，从本实验的测量数据中可知，不同个体各点距离差异较大。正如Lang[12]所证实的那样，通过体表标志点测量对深部结构进行严格定位是不可能的。本实验也只是较为准确地进行大体定位，实际运用中，不同个体术前具体定位有时还需影像学的帮助。