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早期发现糖尿病并早期对糖尿病患者进行有效地干预，改善预后显得尤其重要。糖化血红蛋白（HbA1c）作为监测糖尿病的重要指标应用十分广泛，然而很多人对糖化血红蛋白的解读和应用仍存在不少误区： 糖化血红蛋白（HbA1c）浓度可反映过去 2 ~ 3 个月的平均血糖水平，是评价血糖控制的金标准，是决定糖尿病治疗方案的最重要的参考指标，能够为糖尿病的并发症，尤其是早期的肾病及视网膜等微血管的病变提供较好的临床上的参考价值。有研究报道，HbA1c 在人体内可保持一个相对稳定的状态，它可以反映患者近期血糖控制情况，是糖尿病并发症的良好预测指标。但是 HbA1c 既不能反映每天的血糖波动及控制情况，也不能反映患者低血糖的风险，因此 HbA1c 不能代替实时血糖监测。对于糖尿病患者血糖控制的全面评估，应该包括 HbA1c、空腹血糖、餐后血糖。通过监测各个时间、各个餐次的血糖值，当发现血糖出现波动时，及时做出相应调整，从而达到最佳治疗效果。只有血糖与 HbA1c 的结合检测，才能更好地观察糖尿病患者的长期治疗效果和监测糖尿病并发症的发生。标准的 HbA1c 检测方法的正常参考值为 4% ~ 6%，HbA1c 水平的降低与糖尿病患者微血管并发症的减少密切相关，研究表明，HbA1c 从 10% 降至 9% 对降低并发症发生风险的影响要大于其从 7% 降至 6%。图 1 HbA1c 与糖尿病患者微血管并发症危险性的关系曲线但是，HbA1c 水平不是越接近正常值越好。HbA1c 控制目标应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡。对于预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 T2DM 患者在无低血糖或其他不良反应的情况下可采取更严格的 HbA1c 控制目标（尽量接近正常）。年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者可采取相对宽松的 HbA1c 目标。图 2 成人 2 型糖尿病患者个体化 HbA1c 控制目标设定的主要影响因素儿童和青少年糖尿病患者的治疗控制目标：保持正常生长发育，减轻体重，在避免低血糖的前提下，口服药物治疗者 HbA1c 尽可能控制在 7.0% 以下，胰岛素治疗者的控制目标可适当放宽。老年糖尿病患者的评估和治疗复杂，既要避免因过度强调治疗安全性问题而放松对老年糖尿病的血糖管理，又要避免过度治疗可能出现的问题及带给患者的负担：1）对于健康的老年患者（合并较少的慢性疾病，具有完整的认知和功能状态），合理的 HbA1c 目标为 < 7.5%；2）对于复杂或中等程度健康的老年患者（中等长度的预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒风险高），合理的 HbA1c 目标为 < 8.0%；3）非常复杂或健康状况较差的老年患者（有限的预期寿命，治疗获益不确定），合理的 HbA1c 目标为 < 8.5%；表 1 根据健康状况分层的老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂治疗建议所有糖尿病患者应计划妊娠，建议糖尿病患者 HbA1c < 6.5% 时计划妊娠，孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况。长期应用糖皮质激素的糖尿病患者，一般血糖控制的目标为：餐前血糖 < 7.0 mmol/L，餐后血糖 < 10.0 mmol/L，HbA1c < 7.0%。代谢综合征的患者（肥胖、高血糖、高血脂、高血压等聚集发病），一般血糖控制的目标为：空腹血糖 < 6.1 mmol/L，糖负荷后 2 h 血糖 < 7.8 mmol/L 及 HbA1c < 7.0%。患者，男，40 岁，因极度口渴、恶心、呕吐两天就诊，自述 10 天前曾患 「感冒」。门诊急查：血糖 39.5 mmol/L、尿糖 (++++)、尿酮体 (+++)、WBC 18.5×10^9/L、中性粒细胞计数 82.4%。患者否认既往有糖尿病史及糖尿病家族史。入院后进一步完善肝肾功能、淀粉酶、糖尿病相关抗体等各项检查，检查结果：患者的胰岛分泌功能近乎衰竭、糖尿病相关抗体（-）、HbA1c 6.2%，肝肾功能及其他检查结果未见异常。根据患者发病急骤、血糖极度升高而 HbA1c 大致正常、胰岛功能几乎衰竭等临床特征，最终确诊为暴发性 1 型糖尿病。也就是说，HbA1c 表示过去 2 ~ 3 个月的平均血糖水平，HbA1c 当下稳定，不能说明即时血糖稳定。1）暴发性 1 型糖尿病：起病急骤，病情危重，胰岛 β 细胞功能在短时间内严重被破坏，此时 HbA1c 的变化赶不上血糖的变化，因此不能反映真实的平均血糖水平。2）血糖短时间内控制不佳，如出现单次血糖高而平时血糖正常，或白天血糖高、夜间血糖低等情况，此时 HbA1c 也可能表现为正常。3）糖尿病患者伴红细胞寿命缩短（如溶血性贫血、慢性病贫血、脾功能亢进等）的情况，HbA1c 出现假性降低，从而掩盖患者真实的平均血糖水平。4）部分血红蛋白病、重度黄疸、高脂血症和妊娠中晚期可能导致 HbA1c 假性降低。空腹血糖的浓度是血液中实时的葡萄糖的浓度，易受食物的干扰，因此必须空腹抽血。而 HbA1c 是由于长期（2 ~ 3 个月）处于高浓度葡萄糖的环境中，使葡萄糖和血红蛋白过多结合，从而导致过量的 HbA1c 产生。HbA1c 结合后就很难分离，波动比较小，不受近期饮食习惯、运动、精神压力、环境等因素的影响，另外，短期的血糖浓度、服用降糖药及注射胰岛素等因素也不会影响 HbA1c 的浓度，因此 HbA1c 检测不需要空腹检查。但在检测前也应避免食用过于油腻和高蛋白的食物，以防引起 HbA1c 检测过程出现假性升高或减低。
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