图文详解：股骨头坏死的保髋手术治疗

股骨头坏死(ONFH)主要影响年轻和活跃的患者，如果不及时治疗会引起继发性髋关节骨性关节炎。目前采用的几种手术治疗方式，在早期阶段均取得了成功的效果。然而，由于疾病的进展，晚期ONFH的治疗具有挑战性，许多外科医生更倾向于在股骨头塌陷后选择关节置换术。考虑到髋关节的大小、年龄和坏死的病因，应努力保护患者早期塌陷的或轻微关节炎变化的髋关节，本文的目的是讨论晚期ONFH保髋手术的临床效果。

一、介绍

股骨头坏死(ONFH)的特征是无论何种原因导致股骨头的血管供应被破坏，除了特发性病因外，ONFH最常继发于慢性饮酒、服用类固醇药物和镰状细胞病。受影响的主要是20-45岁的年轻和活跃的成年人。为了预测预后和指导治疗，已经实施了几种分类系统。Ficat和Arlet分类系统是最常用的，该分类系统是基于影像学资料。然而，它没有考虑缺血坏死(AVN)的面积、位置和程度。kerboull等人通过在正位和侧位x线片上测量股骨头坏死面积来估计病变的量化。

坏死区域的自发消退是罕见的，股骨头的最终塌陷必然导致髋关节退行性骨关节炎，通常需要全髋关节置换术。因此，更好地了解其自然进展史对于选择治疗方法和预后至关重要。许多关于ONFH自然进展的历史研究表明，在无症状和有症状的患者中，使用拐杖和非负重治疗可导致67%-90%的进展风险。非手术治疗选择包括药物制剂，如抗血脂药、抗凝血剂和双磷酸盐，但它们在预后中的作用尚不明确。目前，手术治疗仍然是早期和晚期ONFH的金标准。

由于缺乏1级证据和管理算法，很难在股骨头塌陷前后选择最佳的治疗方法。尽管对于ONFH的任何特定阶段都有许多替代治疗选择，核心减压多用于塌陷前阶段，而THA是接近完全塌陷后最受欢迎的手术。一般认为，一旦股骨头开始塌陷或退变，保髋手术的治疗将变得更加复杂，预后结果也不可预测。然而，一些研究报道了早期轻微关节炎变化(FicatIII&IV期)患者行保髋手术的良好疗效。由于ONFH主要影响年轻和活跃的患者，在最终转变为全髋关节置换术之前，尽可能长时间地保留原生髋关节是可取的。因此，该研究团队对晚期ONFH的保髋手术进行了综述。

二、核心减压

核心减压(CD)是一种流行的选择在预塌陷和早期ONFH阶段的处理方案,据认为，乳糜颗粒降低了骨内压力，增加了股骨头内的循环，从而有助于坏死区域内新骨的形成。随着时间的推移，CD技术不断进步。目前与传统方法相比，生物制剂强化多次钻井是首选方法。早期的总体成功率在40%到80%之间，但股骨头塌陷后的结果是不利的。Song等人报道了多钻孔CD技术在塌陷前阶段的可喜的临床结果，并指出FicatI期(79%)或II期(77%)病变的生存率高于FicatIII期(35%)。

在一项大型前瞻性研究中，Hernigou等人证实了CD联合自体骨髓单个核细胞的疗效。患者平均随访7年，Ficat分期间生存率显著提高(I期97%，II期92%，III期59%，IV期37%)。虽然生物制剂的不断改进，增加了该方法的成功率，但文献中普遍的观点是，CD仅在疾病的早期以及病变较轻的阶段是成功的，而在晚期ONFH的疗效则没有那么可观。

三、骨移植

植骨的疗效取决于坏死病变和股骨头塌陷的大小，坏死骨切除后植骨的优点是刺激再生和保证衰弱股骨头的结构稳定。骨的导骨性和骨诱导性均可通过额外的植骨来改善。骨移植技术可以分为两大类:带血管的和不带血管的移植。不带血管的移植技术近年来不断改善，如Trapdoor、Lightbulb或历史上的Phemister手术，当股骨头坏死区域表面的软骨完好时效果更好。各种移植方法包括皮质骨和松质骨移植，增强骨诱导、导电异体材料也有文献进行报道。然而，关于塌陷后植骨的临床疗效，目前临床资料有限。

1、带血管腓骨移植：

• 游离带血管的腓骨移植(FVFG)维持了软骨下结构的支撑，同时恢复了坏死股骨头的血液循环，建议将其作为早期ONFH的首选治疗方法。然而，对于塌陷后股骨头受损超过50%的大病灶，其疗效较差。

• 该技术的主要缺点是手术复杂性和相关的供体部位并发症。Urbaniak等人用FVFG治疗了103例髋关节，随访时间至少为5年，FicatII期生存率为91%，FicatIII期生存率为77%。

• Yoo等人回顾性分析了124例采用FVFG治疗的髋关节患者，随访时间至少为10年。63%的FicatII期患者(37/ 59)保留了股骨头，60%的FicatIII期患者(39/ 65)保留了股骨头。他们指出移植物的存活与年龄、病变的大小和位置密切相关，而与疾病的分期无关。

2、无血管蒂骨移植术：

• NVBG技术常用的三种方法有：Phemister技术(通过核心减压轨道移植)、Trapdoor(通过软骨瓣移植)和Lightbulb手术(通过股骨头颈连接处的窗口移植)。

• 目前，上述技术很少单独使用，许多外科医生将其与生长因子或各种骨诱导移植物替代品如骨形态发生蛋白(BMP)结合使用，有研究分析建议皮质骨移植物应放置在头部外侧，靠近软骨下骨，以获得足够的机械力支持。移植骨的类型也被证明对临床结果有显著影响。

Phemister技术：

• 也被称为自体皮质骨支架移植，于1949年由Phemister公司提出。该手术包括从股骨头和颈部取出一个直径9毫米的圆柱形束，类似于CD，并从腓骨、胫前皮质或髂骨取出皮质骨移植物植入。

• Nelson等人回顾性研究了52例采用Phemister技术治疗的髋关节。11例FicatIII期髋关节植骨2年后(2-10年)，其中7例出现进展。该研究团队发现一旦出现塌陷，这种技术是不推荐的，结构性骨移植的作用是不可靠的。

• Keizer等人通过核素评估了进行松质骨移植的使用情况，他们的队列中有78名Ficat分期为I-IV期的患者。他们报告平均5年生存率为59%，在10年随访时下降到44%。Phemister技术因其不可预测的结果而被大多数人放弃。

Trapdoor 手术：

• Trapdoor手术可以从髋关节的前路或后外侧入路进行，在关节切开术和安全的股骨头脱位后，软骨瓣在软骨表面覆盖坏死区域(图1)。死骨可以通过刮除或高速磨钻去除，然后用骨移植物嵌塞填充产生的空洞区域(图2)。尽管缺乏评估塌陷后Trapdoor手术结果的研究，但已有研究表明该技术可以延迟或预防THA。

图1：ONFH术后效果。

图2：Trapdoor手术。

• Mont等人对30例FicatIII期或IV期ONFH患者的疗效进行了评估。在平均4.7年的随访中，24例FicatIII期髋关节患者中有20例(83%)Harris髋关节评分系统良好至优秀。然而，6例FicatIV期髋关节中有4例接受了THA。他们还阐明了86%的Kerboul角小于200°的髋关节有成功的结果，而只有44%的Kerboul角大于200°的髋关节有成功的结果。该研究团队发现Trapdoor手术可以成功治疗FicatIII期骨坏死的中小型病变患者。Ko等人用Trapdoor手术治疗了14名青少年(11-20岁)。经过4.5年的随访，所有患者均不需要额外手术。该研究团队指出，Trapdoor手术结合其他手术可以推迟青少年后续手术的需要。

• 最近，Cheng等人研究了采用自体三皮质髂块移植的Trapdoor手术与“灯泡状”减压手术的临床结果。Trapdoor组由59例67髋患者组成，平均年龄36岁。在6年的随访中，只有5个髋关节(8.5%)被归为临床结果失败，7个髋关节(10.4%)被归为影像学失败。他们指出，在塌陷后骨坏死和大损伤患者中，自体三皮质髂骨移植的效果优于以往的“灯泡状”减压手术。

“灯泡状”减压手术：

• 进行“灯泡状”减压手术，类似于Trapdoor手术，通过前或后外侧入路暴露股骨头和颈部。暴露后，在股骨头、颈连接处之间开2×2厘米的窗口，以便进入股骨头和清除坏死区域。用光源观察病变，以确定坏死物质的清除是否充分(图3)。然后可以用各种形式的移植和增强术填充产生的空洞区域(图4)。

• Rosenwasser等人介绍了该技术，并评估了15例FicatII期或III期ONFH患者的结果。平均12年随访后，13髋没有出现关节炎进展。Mont等人也对21例FicatII期或III期AVN患者进行了“灯泡状”减压手术。在4年的随访中，86%的髋关节(21例中有18例)有成功的临床结果。该研究团队认为该手术可能对早期至中期的ONFH患者有效。

图3：FicatIII期髋关节患者，手术后3年，随访未见进展。

图4：“灯泡状”减压手术。

• 尽管已有报道称，在塌陷后仅使用NVBG技术可获得良好或极好的结果，但人们仍试图通过增加其他方式联合NVBG来进一步改善结果。Sun等人将NVBG联合BMP-2(43髋)与单独NVBG(36髋)治疗早期ONFH进行了比较。他们进行了“灯泡状”减压手术，平均随访6年，报告两组生存率显著提高(82%vs72%)。因此，重组人骨形态发生蛋白可提高骨移植技术的有效性和骨修复质量。

• 最近，Papanagiotou等人评估了7例SteinbergII期和III期ONFH患者的BMP-7和腓骨NVBG的组合。平均随访4年，通过定量CT进行影像学评估。1例患者行全髋关节置换术，其余5髋保留了股骨头。他们指出，NVBG和BMP-7的组合显示移植物的早期巩固和防止塌陷。近年来，人们对利用干细胞技术增强NVBG越来越感兴趣。

• Wang等人评价了使用骨髓干细胞的方法。平均随访2年后，他们报告Harris髋关节评分从64分改善到85分，总体临床成功率为80%。

四、截骨术

截骨术的目的是将坏死区域从负重区移开，使股骨头的完整部分恢复到负重位置。这些技术降低了坏死部分的骨内压力并改善了血管。另一方面，这些手术增加了破坏股骨头血液供应的风险，使手术非常具有挑战性。此外，如果股骨近端几何形状明显扭曲，则转换为THA可能具有挑战性。文献中已经描述了许多截骨技术，在AVN塌陷前阶段的改善结果在70%到95%之间。然而，在FicatIII和IVONFH中，关于是否保髋治疗没有共识。

1、多平面旋转经转子截骨术：

• Sugioka采用股骨近端多平面旋转经转子截骨术治疗AVN，目的是将完整的后部分置于负重区域(图5)。截骨平面可能具有挑战性，术者应熟练掌握该技术，以保护旋股内侧血管。

图5：Sugioka的转子间旋转技术。

• Sugioka报告称，在11年的随访后，79%的患者预后良好。他还指出，14例FicatIII期髋关节中有3例进展到股骨头塌陷。来自亚洲国家的研究报告了旋转截骨术的良好疗效，但在欧洲的结果则较差。Dean等人用Sugioka旋转截骨术治疗了18个髋关节，5年后，他们表示18个髋关节中只有3个(17%)对FicatIII-IV期髋关节有满意的结果。他们表示，种族可能是影响结果的一个主要因素，该手术不适合晚期ONFH。亚洲人髋关节的髋后囊较松弛，这可能使股骨颈的前部分能更好地旋转。

2、各种角度转子间截骨：

• 各种角度的转子间截骨术已被用作AVN的一种治疗方法，包括转子间旋转前或后转子、内转子或外转子和内翻或外翻，根据坏死区域的位置首选屈曲或外伸。

• 几个病例系列报道了粗隆间截骨技术的结果。Dresher等人用粗隆间截骨术治疗了70例髋关节，他们报告32例FicatIII期髋关节中有14例(44%)接受了THA治疗，平均随访10年。

• Scher等前瞻性研究了股骨粗隆间截骨术和自体植骨术在塌陷前后的效果。43例患者中的46髋有FicatIII期AVN,5年随访后87%的患者有成功的结果。

• Mont等人也用粗隆间内翻截骨术治疗了31例FicatIII期AVN。经过11年的随访，74%的患者有良好或极好的结果。他们指出良好的预后因素为无类固醇用药史和kerboull角小于200°。

3、经转子弯曲内翻截骨术：

• 经转子弯曲的内翻截骨术(CVO)在大转子和小转子之间进行，将股骨近端旋转成内翻，目的是减少坏死区域的负荷(图6)。与传统的内翻楔形截骨术相比，该技术的并发症如骨不连、肢长差异和大转子升高的发生率较低。

图6：经转子弯曲内翻截骨术

• Zhao等报道了一项关于CVO治疗晚期AVN有效性的研究。他们回顾了63例接受CVO治疗的患者的73髋。所有患者均发生塌陷后AVN，在12.4年的随访后，12/73髋显示塌陷进展和关节间隙狭窄。最近，Osawa等比较了CVO和THA治疗50岁以下股骨头坏死的临床结果。在CVO组中，65髋中有46髋(70%)术前发生股骨头塌陷。在最后的随访中，临床评分没有差异，10年生存率具有可比性，CVO为91.8%，THA为97.7%。他们指出，对于理想的患者，CVO可以帮助在长期随访中保持患者的满意度。

五、有限的股骨表面置换

对于FicatIII期、IV期AVN或kerbouli角为>200°的ONFH患者。HemiCAP表面治疗也是一种治疗选择。它保留了髋臼和股骨头的可存活部分，但最近的研究显示，这些手术的中期至长期随访结果较差。Cucklere等人报道了59例FicatIII期骨股头坏死患者在平均4.5年随访中，31%的失败率。迄今为止，人们越来越关注骨性关节炎的进展和髋臼软骨损伤或持续疼痛等并发症。Kabata等人比较了半关节表面置换(其中只将股骨头替换为金属头)与全关节表面置换(TRA)用于ONFH，并得出TRA优于半关节表面置换的结论，总的来说，有限股骨头置换不是一个受欢迎的选择。

六、结论

保髋手术主要适用于骨坏死前塌陷期的年轻患者，文献包含了不同保髋手术的临床预后结果，特别是骨截骨和骨移植在晚期AVN的应用。用生物制剂增强联合这些手术似乎很有前途。然而，Sodhi等人利用一个大型数据库分析了美国ONFH的治疗趋势，并得出结论称，尽管保髋手术的数量在2009年至2015年期间，数量不断减少，而全髋关节置换术的数量不断增加。一旦发生股骨头塌陷，外科医生不应立即改变成关节置换术的手术方案。许多研究表明，单独的Ficat分期不能指导治疗。外科医生应尽一切努力保护年轻患者的髋关节，仔细考虑病因、位置和坏死节段的大小，因为髋关节保护似乎在早期塌陷和轻微关节炎变化的年轻患者中是成功的。

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