碎裂QRS 波的诊断

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碎裂QRS 波的诊断

许原

北京大学人民医院

一. 碎裂ORS 波的定义与更新

碎裂QRS 波（fragmentedQRS complex，fQRS） 的早期定义为：冠心病心肌梗死患者在常规12 导联心电图中，冠状动脉供血区相邻的2 个导联新出现或已经存在的形态不同的RSR' 波或多相波，并且排除完全性或不完全性束支阻滞。

近10 年来随着临床对fQRS 波的重视，越来越多的临床研究采用了更多的检测心肌瘢痕的技术手段并发现fQRS 不仅仅存在于冠心病心肌梗死患者的心电图中，而是在能引起心肌缺血、损伤导致心肌瘢痕发生的疾病的心电图中都能发现fQRS 波。心电图fQRS 波的定义也因此进行了延伸。

目前认为：窄QRS 波（＜120ms）时，在冠状动脉供血区相邻的2 个导联，心电图中新出现或已经存在的QRS 波三相波( RSR' 型）或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞提示为fQRS 波。

而在宽QRS 波（≥120ms）中，碎裂宽QRS 波（f-wQRS）定义为：在冠状动脉供血区相邻的≥2 个导联（前壁（V1~V5；侧壁I、aVL、V6；下壁II、III、aVF），出现R 波（R'）有2 个切迹，或在S 波的降支或升支有＞2 个切迹时，提示为f-wQRS（图1）。

二. 碎裂ORS 波的发生机制与进展

2008 年Das 等提出了在宽QRS 波（束支阻滞、室性期前收缩和心室起搏引起的宽QRS 波）中也存在碎裂QRS 波的概念，该研究在879 例患者的心电图中检出了415（47.2%）例患者存在f-wQRS，其中束支阻滞310 例、室性期前收缩301 例，起搏的QRS波268 例。

经SPECT、超声心动图及心导管检查，在879 例患者中440 例（50%）存在心肌瘢痕（图2），平均随访29±18 个月。

统计学分析显示已知或怀疑冠状动脉疾病患者的标准12 导联心电图出现f-wQRS是心肌瘢痕的较敏感和高特异性的标志，而f-wQRS也是死亡率的独立预测因子（图3）。

研究表明，碎裂QRS 波的发生是由于心室正常去极化改变所致。在心肌梗死和左室动脉瘤患者的尸检时发现坏死的心肌中有存活的心肌呈岛状或点状分布，这些存活的“孤岛”心肌组织中穿插了大量纤维组织或心肌被纤维组织包裹，从而在除极时发生延迟和缓慢，使心室肌部分去极化和动作电位上升速度降低，反映在体表心电图中变成了fQRS 波。

通过应用核素成像、核磁、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、超声心动图及心导管检查等技术已证实除冠心病心肌梗死外，多种心血管疾病均可引起心肌瘢痕，如非缺血性心肌病、心脏离子通道病、先天性心脏病与心衰等，其心电图都可存在fQRS 波（图4）。

目前普遍认为在非缺血性心肌病患者中，心肌瘢痕纤维化和收缩不协调是心肌局部传导阻滞或传导延迟的原因，而疤痕的形状与局部传导延迟的程度不同，导致体表心电图中R 波或S 波顿挫的部位与形态各异。

此外，自主神经功能的调节、老年、温度以及心率等原因也可以导致心电图出现fORS 波。

2015 年一项对急性肺栓塞患者的临床研究，入选249 例患者（女155 例，66.2%，平均年龄66±16岁），平均随访24.8 个月。

其中39 例（15.6%）在≥2个连续的导联出现fQRS，V1、V2 导联（30 例），下壁导联（28 例），29 例fQRS 波出现在R 波。

CT 评估发现，有fQRS 波患者的右室舒张末期内径增大，多见室间隔左移，右室/ 左室比值较高，且RV/LV 比值与fQRS 波显著相关。

同时，这些患者有反复晕厥，肌钙蛋白I（cTnI）升高、伴有右束支阻滞、SⅠQⅢTⅢ及电轴右偏的心电图改变。

该研究认为在急性肺栓塞患者心电图中出现fORS 波的可能机制是右心室压力负荷突然升高，右心室扩大导致心室激动下降，而心内膜下缺血和纤维化引起心肌传导延迟。

经Kaplan-Meier 生存分析显示，随访期间fORS 波组的死亡率更高，研究认为急性肺栓塞患者心电图出现fORS 波是院内不良事件的独立预测因子。

这些研究结果打破了早期对fQRS 波仅存在于冠心病心梗患者的认识，而fQRS 波对临床预后价值也受到越来越广泛的关注。

三. 碎裂ORS 波的心电图特点与诊断（图5）

（一）窄碎裂QRS 波的心电图特点

1. fQRS 波时限＜120ms；

2. QRS 波呈三相波或多相波，典型的三相波呈RSR' 型，但可以有多种变异；多相波常由R 波或S波的多个切迹或顿挫形成，S 波的切迹多发生在S 波底部。

3. 可伴有或不伴有q 波，q 波可能存在单个或多个切迹或顿挫。

4． 排除完全性或不完全性束支阻滞及心室内阻滞。当V1 和V2 导联的QRS 波呈RSR' 型时，如时限＜100ms 为不完全性右束支阻滞，而时限≥120ms则为完全性右束支阻滞。如V5 和V6 导联QRS 波呈RSR' 型时，QRS＜100ms 为不完全性左束支阻滞，而QRS 波时限≥120ms 则为完全性左束支阻滞。

5. 在冠状动脉供血区域相对应的2 个或2 个以上的导联存在fQRS 波（前壁V1~V5；侧壁I、aVL、V6；下壁II、III、aVF）。

6. 患者在同次心电图的不同导联fQRS 波形态可各异。同一患者不同次心电图的同一导联，也可出现不同形态的fQRS 波。

7. 有fQRS 波的导联QRS 波可出现“低电压”表现。

（二）宽碎裂QRS 波的心电图特点

1. f-wQRS 波时限≥120ms；

2. 在冠状动脉供血区相邻的2 个导联（前壁V1~V5；侧壁I、aVL、V6；下壁II、III、aVF），宽QRS 波的R 波（R' 波）或S 波的降支或升支出现2 个或2 个以上的切迹。

（1）碎裂完全性束支阻滞波（f-BBB）：在冠状动脉供血区相邻的2 个相邻导联，有或没有Q 波的不同形态的RSR' 波，有＞2 个R 波（R'）或R 波有＞2个切迹，或在S 波的降支或升支有＞2 切迹（图6）。

（2）碎裂室性期前收缩波（f-PVC）：除了上述标准外，应注意在2 个连续导的R 波有2 个切迹，但当R 波时限＞40ms 时，应除外f-PVC。

（3）碎裂心室起搏波（f-pQRS）：在2 相邻导联的起搏的QRS 波群中的S 波有＞2 个R' 或＞2 个切迹，除外融合波。

三. 碎裂ORS 波的诊断

1. 根据心电图图形诊断碎裂QRS 波

标准12 导联心电图出现三相或多相波的形态特征，即可做fQRS 波的诊断。

2. 有临床意义的碎裂QRS 波

（1）有急性心肌缺血或心肌梗死的病史，或有能引起心肌缺血、损伤引起心肌瘢痕发生的疾病者，心电图存在fQRS 波。

（2）对病史不确定，但有系列心电图进行对比，证实原来的心电图并无fQRS 波，而心电图新发现有fQRS 波者。

（3）对病史不确定，且无系列心电图对比，影像学检查可证实存在心肌瘢痕或心肌运动的异常区，心电图存在fQRS 波者。

（4）fQRS 波因R 波或S 波出现切迹而形成碎裂电位，fQRS 波常常伴随同导联低电压改变，其对诊断有提示作用。

（5）心电图冠状动脉供血区相邻的2 个以上的导联存在fQRS 波，并除外束支阻滞。

3. 低通滤波（高频滤波）参数对记录碎裂QRS 波的影响

心电图机的低通滤波常用以减少心电图记录时的交流电干扰和肌肉噪音，对记录心电图而言，心电信号记录频率越高心电图失真越少。因此，低通滤波设置的是否合理可直接影响到fQRS 波的采集（图7）。

图7 为心电图机采用不同低通滤波设置时记录的fQRS 波，当低通滤波在35Hz 时，QRS 波中只有1 个（R'），而将低通滤波提高到150Hz 时，QRS 波中增加到4 个fQRS（红色箭头指示），说明低通滤波参数设置不当，将直接影响到对fQRS 的采集。

目前国内、外使用的心电图机一般将高通滤波（低频滤波）和低通滤波（高频滤波）绑定在一起。

国际指南推荐0.01~150Hz 为滤波的最佳标准，0.1~100Hz为最低推荐标准，0.5~40Hz 仅在肌颤等特殊情况下使用。因此在记录心电图时，务必注意心电图机滤波参数的设置，最佳设置参数有助于对碎裂QRS 波的检出。

四. 碎裂ORS 波诊断的意义

1. 碎裂QRS 波是急性心肌梗死及陈旧性心肌梗死瘢痕的标记

窄及宽碎裂QRS 波在怀疑及已经诊断冠心病的患者中提示心肌瘢痕的存在。

Das 等对窄碎裂QRS波心肌瘢痕预测的敏感性、特异性及阴性预测值分别为86%、89%及93%，而Q 波对心肌瘢痕预测的敏感性、特异性及阴性预测值分别为91%、89%及93%。

有f-wQRS 波心电图时，心肌瘢痕预测的敏感性、特异性及阳性预测值分别为86.8%、92.5%及92%。

有fBBB 波心电图时，心肌瘢痕预测的敏感性、特异性及阳性预测值分别为86.6%、94.4%及95.9%。

有f-PVC 波心电图时，心肌瘢痕预测的敏感性、特异性及阳性预测值分别为81.4%、88.4%及84%。有f-pQRS 波心电图时，心肌瘢痕预测的敏感性、特异性及阳性预测值分别为89.8%、95.7%及95%。

2. 碎裂QRS 波是冠心病患者死亡风险的预测指标

Das 等对998 例冠心病患者的研究发现，fQRS 波组的全因死亡率显著高于无fQRS 波组（34% vs26%）。

其他研究显示，心电图存在fQRS 波的急性心梗患者2 个月后的发生心源性死亡、非致命性心肌梗死、不稳定性心绞痛的风险是无fQRS 波者的2 倍。

3. 碎裂QRS 波是非缺血性心肌病患者心律失常事件的预测指标

心肌瘢痕是折返性室性心律失常的基质。有人对105 例扩张型心肌病患者的临床研究，其中51%患者的心电图发现了fQRS 波，平均随访22 个月后，fQRS 波组中一半（53%） 的患者需植入ICD，而无fQRS 波组仅有10%的患者需植入ICD，两者之间有显著差异。

此外，一项对非缺血性心肌病伴有左心室功能不全（LVEF≤40%）患者（108 例）的临床研究，平均随访14±5 个月的结果显示，窄fQRS 波与f-wQRS波组全因死亡和室性心律失常复合终点的发生率显著高于无fQRS 波组。

4. 碎裂QRS 波是冠心病或非缺血性心肌病心脏性猝死的预测指标

一项纳入了12 个研究（包括冠心病或非缺血性心肌病）共5009 例心电图有碎裂窄QRS 波和碎裂宽QRS 波患者，随访时间≥6 个月，评估fQRS 波预测全因死亡率和SCD 的荟萃分析，结果显示，fQRS 波全因死亡率的相对风险为1.71 （CI 1.02~2.85），SCD的相对风险为2.20（CI 1.05~4.62）。

亚组分析表明，左室射血分数≤35%和QRS 时限≥120ms 的患者SCD的风险更高。荟萃分析指出：fQRS 波与全因死亡率和猝死相关，可作为预测全因死亡率和SCD 危险分层的工具。

END