作 者:李京秀,章富君,高敏,仇鑫,李学奇,王静,王延林,狄欣欣,王慕秋,丁蓓蓓 第一作者单位:中国科学技术大学附属第一医院 基金项目:安徽省自然科学基金资助项目(1708085MH227) 摘 要 肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是心血管内科临床中常见的疾病之一,循证医学证据表明HCM亦是导致心脏性猝死的常见原因之一,因此,预测HCM患者的恶性心血管事件风险尤为重要。作为心电学无创指标之一的碎裂QRS波(fragmented QRS complex,fQRS),其产生机制与心肌瘢痕所引起的传导延迟密切相关,因具有测量方便、快捷等优点而受到业界的重视。本文整理分析了2013—2020年HCM伴fQRS患者相关的国内外临床研究及荟萃分析资料,结果提示fQRS可作为HCM患者室性心律失常、心脏性猝死风险等高危心血管事件的预警靶标,且对评估随访患者远期预后有重要的临床意义。 关键词 肥厚型心肌病;碎裂QRS波;心电图;心血管事件 引用格式:李京秀,章富君,高敏,等. 肥厚型心肌病患者碎裂QRS波与心血管事件风险相关性的研究进展[J].实用心电学杂志,2021, 30(6): 424-427. 1 肥厚型心肌病 肥厚型心肌病 (hypertrophic cardiomyopathy, HCM) 是心血管内科临床常见的疾病之一,是一种常染色体显性遗传性心脏病,以非对称性的室间隔肥厚为主要特征,其组织学表现主要是心肌细胞肥大、排列紊乱,伴有不同程度心肌细胞间质的纤维化。临床上根据左心室流出道 (left ventricular outflow tract, LVOT)是否存在梯度压差,将HCM分为梗阻型和非梗阻型两类。遗传学领域的相关研究证实,编码心肌的肌小节蛋白基因突变是HCM的主要病因。研究表明,大部分错义变异和截断变异发生在MYH7和MYBPC3两个基因上,约占遗传因素的80%以上;此外,还有一部分由非肌小节基因变异所造成,迄今已经发现约有2 000多个变异位点与HCM相关。流行病学研究发现,HCM的全球患病率为1/500~1/200。2014年ESC发布的HCM诊断和治疗指南界定了HCM诊断的标准:① 相关的影像学成像方法(如超声心动图、心脏磁共振成像、计算机断层扫描)检测显示,并非完全因为心脏负荷异常所引起的左心室心肌某个或多个节段心室壁厚度≥15 mm;② 当左心室壁厚度稍降低(13~14 mm)时,则需要进一步追加评估患者的家族病史、非心脏方面的症状及临床表现、心电图结果和实验室相关检测结果等方面。 2 碎裂QRS波 碎裂QRS波 (fragmented QRS,fQRS)的定义如下:① 当QRS波<120 ms时,在冠状动脉供血区域相邻的2个导联已经存在,或是新出现QRS波3相波(如RSR′型)或多相波,并且可以排除完全性或不完全性束支阻滞,提示为fQRS。② 当为宽QRS波(≥120 ms)时,碎裂宽QRS波(f-wQRS)的定义如下:在冠状动脉供血区域的相邻≥2个导联(如前壁导联V1—V5;侧壁导联Ⅰ、aVL、V6;下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF),如果R波出现2个切迹,或在S波降支或升支有>2个切迹,提示为f-wQRS。张颖等研究发现,在健康人群中fQRS的检出率可高达5.1%,提示fQRS并非器质性心脏病患者所特有。Sadeghi等研究认为fQRS是心肌缺血和心肌瘢痕造成的心室肌细胞激活不均匀所致。此外,有相关研究表明fQRS的发生是由于心室细胞正常去极化改变所致。研究发现在心肌梗死患者尸检时,坏死心肌中有呈岛状或点状分布的存活心肌,这些存活的“孤岛”心肌组织中穿插有大量的纤维组织结构或心肌被纤维组织所包裹,从而使心肌除极延迟和缓慢,导致心室肌部分去极化和动作电位上升速度减慢,在体表心电图中表现为fQRS。目前,关于fQRS的发生机制,在心电学研究领域内比较认可的学说有梗死区内阻滞学说、梗死区周围阻滞学说、多灶性梗死学说、局部心肌瘢痕理论学说、细胞间阻抗的变化学说等。 3 肥厚型心肌病患者碎裂QRS波与心血管事件风险评估、临床预后的相关性 就诊的HCM患者可见于各个年龄阶段,并且其临床表现具有较强的临床异质性:既可无任何临床症状,也可表现为心绞痛、心悸、呼吸困难、体力活动耐力降低、晕厥和猝死等。尽管循证医学研究结果显示HCM患者心源性死亡的绝对风险<1%/年,但HCM仍然是青年HCM患者和运动员群体发生SCD的最常见原因之一。年轻HCM患者群体的年猝死率为1%~2%。 4 小结 fQRS是无创心电学领域的指标之一,可作为HCM患者室性心律失常、SCD等高危心血管事件风险的一项预警靶标。在临床工作中,fQRS联合多种相关指标,如家族史、突变基因的检测结果、QTc、QRS离散度等作进一步危险分层,应用于综合评估HCM患者恶性心血管事件风险及远期临床预后,具有重要的临床价值。 相 关 论 文 集 锦 |
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