【原】临证问诊理要•百病问诊“六要”•便

临证问诊理要

一、百病问诊“六要”

（五）便。一般问“次数？形状？颜色？”

“便”的问题，从六经来讲，主要是了解“足阳明胃经是否燥实？足太阴脾经是否湿陷？足少阳胆经是否克土？”的问题；间接了解“足太阴脾经是否湿盛？足少阴肾经是否水泛？足厥阴肝经是否木陷？”

1.外感。外感病大便异常，一般是“两类三种”。

第一类是不大便或大便结粒。大便结粒的，通常颗粒较大（颗粒小如羊屎的，一般见于杂病）。这种情形通常是中焦有热。但是，这个热未必严重。应当结合其他症状，酌用茵陈蒿或蒲公英清热，并用大剂肉苁蓉或白术，或加麻仁、杏仁，以及厚朴、枳实通其肠道。如果患者阳气壮盛，情绪烦躁，且大汗淋漓，可考虑承气汤类。儿童外感病，必须考察其是否多日不大便，或者是否因食积等导致不大便。大便畅通，其他问题治疗起来难度不大；否则，无论升左降右，往往都难取效。因为中焦枢机不利的缘故。

第二类是腹泻。腹泻又分两种，“寒泻”和“热泻”。热泻的力度大、速度快，颜色是黄的，形状是粘稠的，气味是哄臭的，肛门是红痛的。总之，一派阳热、有余之象。而寒泻给人感受到的是，一派清冷、不足之象。结合患者其他症状辨之可也。寒泻的颜色，往往是黑色、绿色、墨绿色的。肝肾之色者也。脾气下陷，肝肾不升的缘故。但是，外感伤寒大承气汤证，“下利青水”，后世称之为“热结旁流”者，乃是阳热之证，这个不能不知道。该证患者，往往有其他明显的阳热症状，仔细看看，不难分辨。

外感腹泻，如果仔细读读《长沙药解》，一是“人参”条之理中丸证（霍乱病）；二是“葛根”条之葛根芩连汤证（太阳中风坏病）；三是“葛根”条之葛根汤证（太阳与阳明合病）；四是“黄芩”条之黄芩汤证（太阳少阳合病）；五是“大黄”条之大承气汤证（燥土伤阴之“急下三证”）；六是“甘草”条之四逆汤证（太阴病）；七是“赤石脂”条之桃花汤证（少阴病）；八是“白头翁”条之白头翁汤证（厥阴阳复太过病），再读读《四圣心源》的《泄利根原》和《痢疾根原》，病理医理的认识就八九不离十了。

2.杂病。正常的大便是一日一行。一日两行也可认为正常。杂病不正常的大便多为五类。即“便黏”“细条”“细粒”“溏便”“腹泻”。

（1）大便黏马桶，是中焦湿气重。

（2）大便成条，但细小。这个通常是乙木疏泄不畅的缘故，根原往往也是中焦湿盛。去中湿、达乙木是必须的。此证，世俗有认为是气不足。所谓“气不足”，主要是脾气。脾气不足，往往还是因为脾土湿重。当然，因饮食积滞或是伤脾所致的，又另当别论。

（3）细粒，即大便结粒且小如羊屎。此证，世俗往往以为是燥热，其实根原是湿盛。有的则并见下焦寒盛。不治寒湿，不能从根本上治疗羊屎便。

（4）溏便，即大便不成型，但不至于腹泻。这是肝脾郁陷。患者常并见其他肝脾不足之象。

（5）腹泻。腹泻于杂病来说，往往因于土湿水寒。世俗有一种腹泻，叫五更泄，又名鸡鸣泄、肾泄。他们认为是肾阳不足，命门火衰，阴寒内盛所致。其实，肾阳固然不足，而之所以泻在早晨，是因为乙木欲升，却不能畅升，反而郁陷动风所致。此证，仅仅治肾，一般也是难见显效的。

杂病的大便异常，根原往往是土湿水寒；溏泻的话，则并见乙木下陷，因此，大便的颜色，黄色的少，黑色、绿色、青绿色的居多。

再次强调一点，所有回答“正常”的答复，均不算数。曾接触过多例，大便溏泻多日乃至一两个月，患者都认为“正常”。可能在他（她）们看来，昨天那样，今天又那样，所以“正常”。前文说过，“常”是“常”，未必“正”。