作者:万丽琴 编辑:吴 迪 审核:贾晶花 陈建明 陈建明精准保胎医生群王医生问: 万老师您好!请教一个问题:患者,女,23岁,孕8周自然流产1次。备孕中,检查抗心磷脂抗体正常,LA结果如下。我认真阅读了陈建明精准保胎微信公众号的文章《精准保胎系列之八——抗磷脂综合征诊断与治疗(2020版)(三)抗磷脂综合征实验室检查》(点击链接阅读:精准保胎系列之八——抗磷脂综合征诊断与治疗(2020版)(三)抗磷脂综合征实验室检查),但还是不明白应该怎样解读,请您指导! 万丽琴 广州市海珠区中医医院 答: 王老师好!狼疮抗凝物检测在妇产科的运用已越来越多见,其报告单的合理解读有利于医生做出正确的临床诊断与治疗方案。针对您的问题,我从以下几个方面阐述,希望对您有所帮助。 狼疮抗凝物(Lupus anticoagulant,LA)是一种针对各种负电荷磷脂-蛋白质复合物的自身抗体,是抗磷脂抗体的一种,作用于凝血酶原复合物(Xa、Va、Ca2+及磷脂)以及Tenase复合体(因子Ⅸa、Ⅷa、Ca2+及磷脂),通过其识别的抗原性(靶蛋白)不同,与磷脂-蛋白质复合物结合,干扰各种依赖磷脂的凝血和抗凝因子发挥作用。因其首先在系统性红斑狼疮患者身上被检出,故命名为狼疮抗凝物质。 在体内,LA可激活血小板和/或通过β2-GPI 结合,诱导黏附分子、组织因子表达及补体活化而产生血栓前状态,促进血栓形成;LA与血小板膜磷脂作用,促进血小板活化;LA可抑制与磷脂相关的内源性抗凝物质,促进凝血,如抑制蛋白C途径,引起获得性活化蛋白C抵抗,使之减少或丧失对 FⅤa和FⅧa的快速水解作用而促进凝血。 图1:内源性凝血途径 LA在体外能延长磷脂依赖的凝血试验的时间,因此检测LA是一种功能试验,2009年国际血栓和止血学会(ISTH)建议对怀疑抗磷脂综合征或常规实验室检查发现不能解释的APTT延长患者进行LA检测,推荐应至少选择两种方法来提高敏感度:稀释蝰蛇毒试验(DRVVT)及一项基于APTT检测的试验。实际工作中确实存在两种检测方法其中一种方法阳性的情况,凝血因子Ⅷ、Ⅸ的缺乏也会导致APTT检测延长,而通过NR值进行结果的判断则可以避免因子缺乏导致的影响。那么如果仅使用一种方法进行试验则一定会漏检一部分LA,所以有条件的情况下应同时使用两种方法进行检测。 狼疮抗凝物作为一类抗磷脂抗体,其检测通常包含筛选、确证和混合试验。筛选和确证试验的试剂主要区别在于磷脂含量的不同(分别检测含少量和足量磷脂的凝血时间),筛选凝血时间延长而确证凝血时间正常,则狼疮抗凝物比值升高,提示存在狼疮抗凝物,最终以归一化dRVVT比率NR表示,比值的诊断意义大。而混合试验是将患者血浆与正常人血浆1:1混合后检测凝血时间,主要可排除凝血因子缺乏的影响。 狼疮抗凝物比值NR=狼疮抗凝物质筛选试验检测值/确诊试验检测值。 NR检验正常参考值:狼疮抗凝物比值=0.8~1.2。 此外,由于LA对APTT及基于APTT的凝血因子检测存在干扰,当APTT延长、内源凝血因子活性减低时,应首先考虑排查LA、肝素等抗凝物。 第一次只查了STC-S,建议复查LA,选择两种检测方法,补查dRVVT-S。 LA参考值如下图: 成人LA多见于女性自身免疫性疾病患者,系统性红斑狼疮患者LA阳性率高达30%-40%,老年人LA常与药物(氯丙嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、肼屈嗪、苯妥英钠、干扰素和可卡因等)相关,LA还见于免疫性血小板减少症、真性红细胞增多症、恶性肿瘤、肝炎及正常人。LA所致凝血异常临床表现具有异质性,主要为血栓栓塞倾向(动静脉血栓、胎盘梗塞及中风等),少数有出血表现,可仅为实验室指标异常,非典型表现包括皮肤网状青斑及心瓣膜、中枢神经系统、肾脏等受累表现。狼疮抗凝物质的持续存在被认为是不明原因的反复自然流产、死胎、胎儿发育迟缓、动静脉栓塞、易栓性以及某些自身免疫性疾病等的危险因素。 综上所述,LA检测报告单的解读主要看比值,此LA检测报告单中的建议“可能存在狼疮抗凝物”是不太准确的,因为如果存在狼疮抗凝物,那么确证实验时间应该缩短且比值升高;单纯筛选及确证实验时间均升高,不排除试剂等原因,建议复查。患者胎停1次,应从其他因素查找病因。 感谢万老师指导! |
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