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【定义】水肿是体内水液滞留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、甚至全身浮肿为主症的疾病。严重的还可能伴有胸水、腹水等。 【范畴】西医学中的急慢性肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等以水肿为主要表现者，可参照本节辨证论治。 【历史沿革】 ①《黄帝内经》：称本病为“水”，有肾风、风水、石水、涌水等病名。 c.《素问·水热穴论》谓：“故其本在肾，其末在肺。” d.《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。” e.《素问·汤液醪醴论》：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则，为后世认识本病奠定了理论基础。 ②东汉·张仲景：在《金匮要略·水气病脉证并治》中称本病为“水气病”。 b.按五脏：分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。 c.主张：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。 d.方剂：载有越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤等方，至今仍广泛用于临床。 ③隋、唐、宋： a.隋·巢元方《诸病源候论·水肿候》：始将“水肿”作为各种水病的总称。 b.唐·孙思邈《备急千金要方·水肿》：首次提出水肿需忌盐的观点。 c.宋·严用和《严氏济生方·水肿门》：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腑多闭。”首次将水肿分为阴水、阳水两类，治法强调“先实脾土”，“后温肾水”，载有实脾散治疗水肿，沿用至今。 ④明、清： a.明·张景岳《景岳全书·肿胀》谓：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。”“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然；消伐所以攻邪，逐邪而暂愈者，愈出勉强。”尤重从脾肾论治水肿。 b.明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》云：“阳证必热，热者多实；阴证必寒，寒者多虚。” c.明·李梃《医学入门·水肿》：强调阳水多因外感所致，阴水多内伤所致。 d.清·唐容川《血证论·阴阳气血水火论》云：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”认识到瘀血也是导致水肿的重要机制之一。 病因病机：病因包括风邪外犯、疮毒内陷、水湿浸渍、饮食劳倦及体虚久病。肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液内停，外溢肌肤，则发为水肿。 （一）病因 1.风邪外犯 病因：风为六淫之首，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。 经典：《景岳全书·肿胀》所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。” 病因：身发疮毒，烂喉丹痧，或乳蛾红肿，火热内攻，肺、脾、肾功能受累，致津液气化失常，发为水肿。 经典：《严氏济生方·水肿门》云：“年少，血热生疮，变为肿满，烦渴，小便少，此为热肿。” 3.水湿浸渍 病因：久居湿地，冒雨涉水，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失于健运，水无所制，发为水肿。 经典：《医宗金鉴·水气病脉证》曰：“皮水，外无表证，内有水湿也。” 4.饮食劳倦 病因：过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃，或因劳倦内伤，饥饱失宜，脾气失养，或脾肾俱伤，以致水湿内停，发为水肿。 经典：《景岳全书·水肿》曰：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致。” 5.体虚久病：素体脾虚、肾虚，久病脾肾亏虚，水液代谢失常，或久病血瘀，血不利则为水，可发为水肿。 （二）病机 基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，以致水液积聚，泛溢肌肤。 病位：主要在肺、脾、肾三脏，关键在肾。 病机： ①肺主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。 ②脾主运化，有布散水津的功能。水湿浸渍，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气，造成脾失转输，水湿内停，乃成水肿。 ③肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。体虚久病，肾脏受损，则肾失蒸化，开阖不利，水液泛溢肌肤，则为水肿。 ④《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。” 病理因素：有风邪（风寒、风热及风湿）、疮毒、水湿、湿热、气滞、瘀血等。 ①阳水：属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾。阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转为阴水。 ②阴水：属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧，可兼夹阳水的证候，而成本虚标实之证。 病机演变： ①水肿久病不愈或失治误治，可导致肺、脾、肾三脏功能严重受损，后期还可影响到心、肝。 ②若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯，则可出现水邪凌心犯肺的心悸、喘脱重证。 ③若湿热壅盛，阴虚肝旺，肝阳上亢，甚或引动肝风，可表现为眩晕、惊厥急症。 ④若水肿日久，邪毒瘀滞伤肾，虚损劳衰不断加重，肾元虚衰，气化不行，湿浊邪毒内生，阻滞气机升降出入，则终成关格呕逆危候。 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断 1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧，甚则出现尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。 2.发病可急可缓。阳水，尤其是风水发病急，病程短，多发生于青少年；阴水多隐匿发病，病程长，常发生于久病体虚者。 3.常因外感、乳蛾红肿、疮毒内陷等诱发，或继发于紫斑、痹证、消渴病等。病程中常因劳累或外感使病情加重。 4.尿常规检査、24小时尿蛋白总量测定、肝肾功能检査、肾小球滤过率检査、血浆免疫球蛋白检査、抗核抗体检査及心电图、B超等检查有助于本病的诊断。 （二）鉴别诊断 ①水肿：是由肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利所致； ②鼓胀：是由肝病日久，肝、脾、肾功能失调，气、血、水相裹，水停腹内所致。 ③鉴别要点：主要为水停部位不同，水肿为水泛肌肤，四肢皮色不变，发病时头面或下肢先肿，以至全身浮肿，甚则可见腹水；鼓胀为水聚腹腔，单腹胀，腹部胀大，皮色苍黄，青筋暴露，四肢瘦削，部分患者也可兼有下肢水肿。 ④发病：水肿发病可急可缓，可因外感、疮毒内陷等诱发，也可继发于紫斑、痹证、消渴久病等；鼓胀多为黄疸、胁痛、积聚久病迁延而成。 【辨证论治】 （一）辨证要点 ①阳水：多由感受风邪、疮毒、水湿引起，发病较急，每成于数日之间，浮肿由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，身热烦渴，小便短赤，大便秘结，脉滑有力，多为实证、热证，可见表证。 ②阴水：多因饮食劳倦、先后天脏腑亏损，或阳水失治、误治转化所致，发病缓慢，浮肿由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，畏寒，不渴，小便少但不赤涩，大便溏薄，脉沉细无力，多为虚证、寒证、里证。 2.辨标本虚实：水肿初起标实证为多，久病则多虚实夹杂，常表现为本虚标实之证。 ①实证：年青体壮，病程短，发病迅速，肿势急剧，咽喉肿痛或皮肤疮疡，小便短赤或不通，大便秘结，多属实； ②虚证：年老体衰，病程长，浮肿按之如泥，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，大便稀溏，多属虚。 ④本虚标实：阴水复感外邪，而致水肿加剧，则转阳水，但证属本虚标实。 3.辨病邪性质： ③属热：水肿伴有咽痛、溲赤者，多属热； ⑥湿热：2.水肿病势缠绵，伴腰腿酸困，大便不爽，小便黄赤者，多为湿热。 4.辨病变脏腑：久病者可见多脏同病。 ①病在肺：若颜面水肿突出，伴咽痛、咳嗽，或水肿较甚，咳喘胸闷者，病变部位多在肺； ②病在脾：水肿腹满，纳食不佳，身重倦怠，苔腻者，病变部位多在脾； ④病在心：水肿下肢明显，心悸，胸闷气短，甚则不能平卧者，病变多累及于心。 （二）治则治法 治则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。 治法： ①阳水：以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，临床应用时配合祛风、解毒、行气、活血等法； （三）证治分类 临床表现：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速。可兼恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。 证机概要：风邪外犯，肺失通调，风遏水阻。 治法：疏风清热，宣肺行水。 代表方：越婢加术汤。 常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺；白术、茯苓、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。 加减配伍： ①风热偏盛：加银花、连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，或用银翘散加减； ②风寒偏盛：去石膏，加苏叶、荆芥、防风，或用荆防败毒散加减； ③夹有风湿，肢体关节疼痛，伸屈不利者：加羌活、独活、穿山龙，或用羌活胜湿汤加减； 临床表现：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 治法：宣肺解毒，利湿消肿。 代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利湿，后方清热解毒。 常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；金银花、连翘、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒；丹参凉血活血。 加减配伍： ④疮疡色红肿痛或小便红赤者：加丹皮、赤芍、生地黄、泽兰等凉血化瘀； 3、阳水：水湿浸渍 临床表现：起病缓慢，病程较长，全身水肿，下肢为甚，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。 证机概要：水湿内侵，脾阳被困，泛溢肌肤。 代表方：五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水，后方通阳利水，燥湿运脾。 常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水；苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾；桂枝、白术、茯苓、猪苓通阳化气行水。 加减配伍： ④三焦气机不利，胸闷腹胀，小便不利，一身尽肿者：用导水茯苓汤加减； 临床表现：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。 治法：分利湿热。 代表方：疏凿饮子。 常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿；猪苓、茯苓、土茯苓、石韦、半枝莲、白花蛇舌草、白木通、椒目、赤小豆清利湿热，利尿消肿；槟榔、大黄通便逐水消肿。 加减配伍： ①腹满不减，大便不通者：合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄； ④湿热久羁，化燥伤阴，口燥咽干，腰膝酸软，五心烦热：加生地黄、知母、黄柏、白茅根、芦根； ⑤严重水肿，体质壮实者：必要时用甘遂、芫花、大戟等，注意中病即止，或边攻边补，或攻补结合。 临床表现：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡或胖，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。 证机概要：脾阳亏虚，土不制水，水湿内停。 代表方：实脾散。 常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝温阳利水；白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气；茯苓、泽泻、车前子、木瓜利水消肿；木香、厚朴、大腹皮理气行水。 加减配伍： ③小便短少：用防己茯苓汤加减； ④肾虚，肾气不固，腰酸腰痛，尿有余沥，舌淡胖，脉沉者：加芡实、枸杞子、菟丝子、山茱萸等，或配合五子衍宗丸、水陆二仙丹； ⑤脘腹痞满，肢体关节疼痛酸重者：加苍术、苏叶、土茯苓、石韦、穿山龙、青风藤。 ⑥水肿系长期饮食失调，脾胃虚弱，精微不化所致者，不宜分利伤气：用参苓白术散加减。 临床表现：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色㿠白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。 证机概要：脾肾阳虚，温化失司，水寒内聚。 治法：温肾助阳，化气行水。 代表方：济生肾气丸合真武汤加减。前方温补肾阳，后方温阳利水。 常用药：附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿温补肾阳；熟地黄、山萸肉、山药补肾摄精；白术、茯苓、猪苓、牛膝、车前子通利小便。 加减配伍： ②肾阳亏虚，水肿久治不愈，神疲乏力，腰膝酸冷，夜尿频多，舌淡胖，脉沉细：用右归丸加减； ③肾阴亏虚，水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，咽干口渴，五心烦热，舌质红，脉细弱：用左归丸加减； ④肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软：加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、菊花、夏枯草，或用建瓴汤加减。 ⑤病程缠绵，反复不愈，复感外邪，症见发热恶寒，肿势剧增，小便短少：治当急则治标，按风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药。 7、阴水：瘀水互结 临床表现：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，或妇女月经不调，经血色暗，有血块，肌肤甲错，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。 证机概要：瘀血内结，脉道不利，水湿内停。 治法：活血祛瘀，化气行水。 代表方：桃红四物汤合五苓散加减。前方活血化瘀，后方温阳化气行水。 常用药：当归、赤芍、川芎、丹参养血活血；益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁活血通络；桂枝、附子通阳化气；茯苓、泽泻、车前子利水消肿。 加减配伍： ①气虚血瘀，乏力体倦，肌肤甲错：加黄芪、地龙、丹参、赤芍，或方用补阳还五汤、黄芪赤风汤； ②宗气虚陷，心悸气短，动则加重，下肢浮肿者：用升陷汤、葶苈大枣泻肺汤； ③妇女颜面肢体浮肿，伴有月经不调，经血紫暗，甚至经闭，舌暗者：用当归芍药散加减。 【临证备要】 1.辨病邪性质，重视祛风、解毒法。 ①感受风热、热毒、风湿、风寒等外邪，常是影响水肿病情进展的重要因素。 ②湿热邪毒瘀滞，或风湿之邪内伏，邪伤肾络，多是肾风久治不愈的病理基础。 ④一般祛风与解毒治法常贯穿于水肿治疗始终。 ⑤祛风有疏风清热、疏风散寒、祛风除湿、捜风通络等不同；解毒包括疏风清热解毒、清热解毒、利湿解毒、利湿清热解毒、泄浊解毒等。 2.重视活血利水和行气利水治法。 ①《金匮要略》谓：“血不利则为水。”《伤寒论》指出：“大病瘥后，腰以下肿，牡蛎泽泻散主之。”临床常用活血化瘀与清热解毒法结合，或配合益气温阳法等治疗水肿常有卓效。 ②水肿常伴气机阻滞，临床上还应重视行气利水治法，即《金匮要略》谓“大气一转，其气乃散”之意。 3.攻下逐水法的应用。 ①攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈莝”之意，宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。 ②使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，或入丸散及装胶囊，应从小剂量用起，早晨服药，服药后糜粥自养，但应中病即止，以免过用伤正。 ③待水肿消退后，即行调补脾胃，以善其后。 4.时刻注意药毒伤肾。 ①水肿日久，脾肾多虚，分清泌浊功能失司，湿浊、水毒、瘀血内停，尤其是肾性水肿，检查大多伴有肾功能下降。 ②对于此类病人，须考虑药物对肾脏的毒副作用，合理选择药物，调整剂量及用药时间。 ③近年研究发现，含有马兜铃酸的中药如马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、寻骨风等有肾毒性，应避免使用。 【预防调护】 预防： ②注意调摄饮食，平素宜清淡； ③劳逸结合，调畅情志。 ④素体气虚，卫阳不固，自汗易感者，可服用玉屏风散以补气固表，适当参加体育锻炼，提高机体抗病能力。 调护： ①应注意低盐饮食，进食清淡、易消化、营养充足的食物。 ②其中低盐饮食尤其重要。 ③因营养障碍而致水肿者，应注意适当补充富含优质蛋白质的食物。 ④水肿而尿少者，每日记录液体出入量。 【小结】 定义：水肿是水液内停，泛滥肌肤所致。 病位：在肺、脾、肾三脏，而关键在肾。 辨证：先辨阴水、阳水，分清标本虚实、病邪性质、脏腑定位，还须注意虚实证候的兼夹与转化。 治疗方法： a.阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，阴水当以扶正为主，重视健脾温肾，通阳利水。 b.要处理好治标与治本的关系，病情稳定期治本为主，标本同治，邪正两顾；病情急变期治标为主，或先治标后治本。 c.针对不同性质的病邪，应重视祛风、解毒、活血利水等治法。 d.应时刻以“护肾元”为念，不可选用有肾毒性的药物。 预后：水肿预后，一般阳水易消，阴水难治。水肿久病可致多脏同病，出现心悸、喘脱、眩晕、惊厥、癃闭、关格等危候，预后不良。 【名医经验】 当前肾性水肿的治疗最主要是注意有无蛋白的丢失。 时振声：根据慢性肾炎水肿和蛋白尿难消的特点，提出治疗慢性肾炎八法： ①宣肺利水法：用于慢性肾炎急性发作期水肿，中医辨证属于风水或皮水者，风寒用麻黄附子甘草汤，风热用越婢汤等； ②健脾利水法：用于脾虚水肿，为治水肿之正法，方用防己黄芪汤合防己茯苓汤； ③温肾利水法：适用于肾阳虚，阳不化气，水湿内停之慢性肾炎水肿，方用真武汤合五苓散、济生肾气丸等； ④育阴利水法：适用于肾阴亏虚，水湿内停之慢性肾炎水肿，方用猪苓汤、知柏地黄汤； ⑤活血利水法：用于血水互结之慢性肾炎水肿，方用当归芍药散、血府逐瘀汤等； ⑦清解利水法：用于湿热、毒热所引起的水肿或水肿日久伴有郁热者，方用五味消毒饮合五皮饮、八正散等； ⑧食疗利水法：用于慢性肾炎水肿，日久顽固不消，身体虚弱，尿检大量蛋白丢失，血浆白蛋白极低，中医辨证多属虚劳者，常用食疗便方有《千金》鲤鱼汤、《外台》鲤鱼汤、黄芪炖鸡、赤小豆粥等。 【古籍摘要】 ①《金匮要略·水气病脉证并治》：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水，其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘。” ②《景岳全书·水肿》：“肿胀之病，原有内外之分。验之病情，则惟在气水二字足以尽之。故凡治此症者，不在气分，则在水分，能辨此二者而知其虚实，无余蕴矣。病在气分，则当以治气为主；病在水分，则当以治水为主。然水气本为同类，故治水者，当兼理气，盖气化水自化也；治气者亦当兼水，以水行气亦行也。此中玄妙，难以尽言。” ③《医门法律·水肿论》：“经谓二阳结谓之消，三阴结谓之水……三阴者，手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，经乃以属之脾肺者，何耶？使足太阴脾足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。惟脾肺二脏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也。是则脾肺之权，可不伸耶？然其权尤重于肾，肾者，胃之关也。肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通为肿。经又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病，以脾、肺、肾为三纲矣。” |
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