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大承气汤大黄硝，枳实厚朴先煮好， 峻下热结急存阴，阳明腑实重证疗。 去硝名为小承气，轻下热结用之效。 调胃承气硝黄草，缓下热结此方饶。
《伤寒论》：大承气汤 【处方】大黄12克（酒洗）厚朴15克（去皮）枳实12克（炙）芒消9克 【功能主治】峻下热积。主阳明腑实证。潮热谵语，手足潸然汗出，矢气频频，大便不通，脘腹满痛拒按，舌苔焦黄起刺，成焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力；热结旁流，下利清水，臭秽难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，热厥，高热神昏，扬手掷足，烦躁饮冷，便秘不通；痉病，牙关紧闭，手足抽搐，角弓反张，口噤蚧齿。现用于急性单纯性肠梗阻，粘连性肠梗阻，蛔虫性肠梗阻，急性胆囊炎，急性阑尾炎，以及某些高热性疾患，见有阳明腑实证者。 【用法用量】上四味，用水1升，先煮厚朴、枳实，取500毫升，去滓；纳大黄，更煮取200毫升，去滓，纳芒消，再上微火煎一二沸，分二次温服。得下，余勿服。
【辩证要点】 1、阳明病，脉迟，汗出、不恶寒、发潮热、手足戢然汗了者。 2、舌红苔干焦黄，脉实有力而不大便、腹满者。 3、脉弱，烦躁心下硬，不大合，发热或日晡热、发狂、谵语者。 4、脉浮弦紧面剧烈腹痛、腹胀、腹皮热、坚满拒按，便秘、清水便或粘液脓血便者。 【现代应用】 1、以痛而闭为特征的外科急腹症。如急性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎、环死性胰腺炎、化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、胆结石、胃柿结石等及腹部手术后。 2、热性传染病如细菌性痢疾、肝炎、重症肝炎、急性黄疸性肝炎、乙型脑炎、流行性出血热、茵痢、伤寒、副伤寒、流行性感冒等；以及感染性疾病如闰毒性肺炎、大叶性肺炎、肺环疽、化脓性扁桃体炎、结膜炎、角膜炎、牙周脓肿、破伤风等伴有严重的中毒症状或出现中毒性休克者。 3、急性呼吸窘迫综合症、肺心病、哮喘、小儿哮喘、小儿遗尿、癫痫、泌尿系结石、肾功能衰竭、痔疮、脱肛、脑血痊、脑出血、高血压、精神分裂症、挤压综合症、皮质醇增多症及产后食积腹痛等，出现大满、大热、大实和脉沉、实、滑为主者。
【经验参考】 大承气汤属于下法范畴，与“汗”法、“吐”法一样，都是驱邪外出，旨在给邪出路。所主之病，必为里实证，主治辩证要点以“痞”, “满”, “燥”,“实”及脉实等, 本方作用峻猛，中病即止，过用会损耗正气，孕妇禁用 本方由于泻下作用崚猛，对于肠胃燥实，郁滞不通者能承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名承气。 常可力挽狂澜，扭转病情，但也很容易出现差误，所以临床使用要做到稳、准、狠三点。稳，就是要抓住治疗的最佳时机。准，就是认证要准，要有的放矢，以方证中的要点作为使用指征。而且一定要看有无大黄体质的存在。这样的病人从外观来看，体格多壮实，面色红有油光，舌质红而坚老，苔多焦黄、厚腻、干枯平素喜冷畏热，食欲较旺盛，即使在病中仍多饮、多食。易发便秘、头晕、腹痛、脉滑数年里实热证。 【加减变化】 兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱； 兼阴津不足者，宜加玄参，生地等以滋阴润燥。
大承气汤的运用 1、高热谵语，泻水恶臭 单某，男， 57岁， 1974年11月5日初诊。 高热10余日不退，体温39~39.7℃,在某医院住院，拟诊为肠伤寒，但未查出伤寒杆菌，故未确诊。经用多种抗生素治疗，高热不退，邀余会诊。患者壮热神昏谵语，舌苔黄燥，脉沉实，但已腹泻多次，泻出污水奇臭难闻，腹部坚硬拒按。 辨证：阳明腑实，热扰神昏。 立法：泻热攻结，急下存阴。 方药：大黄25g,芒硝25g (冲),枳实20g,厚朴20g,水煎， 2次分服。 11月6日复诊：遵嘱服药1剂，于当日夜间燥屎10余枚，坚硬如石，高热渐退，神志转清，继服1剂。 11月7日三诊：服药后又下燥屎及稠状粪便甚多，奇臭难闻，热退神清。此燥屎已尽，腑实已除，宜以养阴和胃之剂善后调理。 2、伤食腹痛1 孙某，男， 38岁，工人。 病史：患者因饮食不节， 2日来饭后腹痛，恶心呕吐，心烦口渴，大便不通，小便量少。中午饮食过饱， 1小时后腹痛剧烈，胸腹满闷而住院。 上腹有压痛，腹部有明显振水音。肠鸣音稍亢进。腹部X线片见胃呈轻度扩张，胃泡长17cm,有大量食物潴留。胃液潜血阳性，脉洪大有力，舌苔微黄而厚。 证属：腑气不通，实热郁结。 治宜：荡涤积滞，通里通下。 处方：厚朴24g,芒硝18g,大黄15g,枳实12g,甘草6g，大枣5枚 经胃肠减压、输液，腹部胀满不减，欲吐。服第1剂，全部吐出。原方又服1剂，服后1小时半许，泻下大量灰白色腐臭大便，腹部胀痛消失，振水音明显减少，禁食1日而愈
3、伤食腹痛2 杨某，男， 38岁， 1961年12月14日初诊。 主诉腹痛2天。前天晚上从外地回京，腹中饥饿，即急食米面蒸糕约半小盆，食后即睡，未盖被而受了凉。次晨即觉上腹部及脐左处疼痛，胃脘痞塞胀满，不思饮食，小便短赤，大便3日未行，今日疼痛难忍，急来就诊。观其舌苔白，脉象弦滑有力。上腹及脐左处疼痛拒按。 白细胞计数11.7X1049,分类：中性粒细胞0.86。据此脉症诊为食滞腹痛。 治以消导攻下之法，以大承气汤随证加减。 处方如下：酒军12g,枳实12g,厚朴9g,芒硝6g(后下),焦槟榔9g,焦三仙各9g。水煎服1剂。立即针合谷、内关、商阳、天枢四穴，不留针，以迅速止痛。 药后排出稀臭大便两次，胃脘及脐部之疼痛完全消失，病即痊愈。以后追访，腹痛未作。
便秘泻下致死案： 解放前，涪陵县堡子乡有个老太婆经常便秘，这次十余日不解，当地一位中医给她诊治，为求速效，乃用大承气汤，服后腹泻不止，第一天十余次，第二天腹泻不计其数，第三天后竟坐在尿罐上起不来了，连声叫骂X医生，衰极而死。
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