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*仅供医学专业人士阅读参考 学习经典文献 病例观察， 潘教授讲述如何建立病理诊断思路 免疫组化染色是淋巴瘤诊断的重要工具，参考书会罗列每一种淋巴瘤的特征性免疫表型，限于篇幅，对于免疫组化染色细节可能一笔带过，而这些细节隐藏在参考书引用的文章中。所以在阅读参考书的过程中，对于不明白的问题，尽可能查阅文章引用的原文，往往会有更多的收获。我学习淋巴瘤的过程中，两篇文章对我学习淋巴瘤免疫组化染色有重要帮助。图1 原文地址：https://pubmed.ncbi.nlm./18318586/ 
图2 原文地址：https://pubmed.ncbi.nlm./25427044/ 通过这两篇文章的学习，我完成了淋巴瘤免疫标记知识的构建，结合日常工作中实际病例的观察，逐渐形成自己的认知方式——文章 病例观察。在实际工作中观察每一个标记的表达谱，遇到超出认知范围的表达，查文献扩展自己的知识。当然，要认识每一种标记的表达谱，需要优良的免疫组化染色支持，因此这10多年来，我也一直专注于免疫组化染色质量控制，逐渐将自己培养成为一名免疫组化染色技术方面的专家。结合诊断与病理技术，我对于各种抗体的表达有了自己的理解，我也希望将自己对于这些抗体表达的理解，传递给每一位病理医生。男性，49岁，体检发现腹腔淋巴结肿大，无直觉症状。腹腔内淋巴结活检。淋巴滤泡增生、拥挤，套区减薄或消失，典型的滤泡性淋巴瘤形态。
CD20，所有滤泡阳性，滤泡间区内阳性细胞丰富，除了滤泡是肿瘤，滤泡之间的B细胞是肿瘤吗？如何证明？CD3，滤泡内散在细胞阳性，这些为滤泡T辅助细胞，正常表达于淋巴滤泡生发中心明区，暗区几乎不表达，观察CD3就可以感知反应性滤泡的极向。本例CD3有散在阳性，但是没有显示清晰的极向。滤泡间区内T细胞丰富，与CD20阳性细胞形成互补关系，滤泡间不存在T/B细胞之外的异常细胞。Ki67，尽管生发中心极度扩张，增殖指数却明显降低，这是低级别滤泡性淋巴瘤的特点，所以不要认为增殖活性高了就是肿瘤，或增殖活性低了就不是肿瘤，在正常高增殖部位（生发中心）出现低增殖改变就是异常。需要注意，生发中心萎缩的时候，B细胞数量减少，滤泡T辅助细胞增多，这时候淋巴滤泡不仅BCL2阳性，还会出现低增殖，因此观察生发中心免疫表型的时候，必须对比相同部位的CD3表达情况，避免将滤泡T辅助细胞的增生当做了滤泡性淋巴瘤。滤泡间区极低增殖活性。
BCL2，生发中心阳性，且阳性强度远高于滤泡间区，这是低级别滤泡性淋巴瘤的特点。滤泡性淋巴瘤中，并不是生发中心染色强度一定高于滤泡间区，也不是滤泡性淋巴瘤一定生发中心阳性，随着滤泡性淋巴瘤的级别提升，BCL2的表达率及表达强度呈下降趋势。因此，肿瘤性滤泡的BCL2染色强度会随病例的不同而不同。唯一不变的是，肿瘤性滤泡与滤泡间区的染色强度绝对不会完全一致。也就是说，BCL2的免疫组化染色必须呈现层次感，反映出不同的细胞类型BCL2染色强度会发生变化。成熟细胞BCL2染色强度高，而活化细胞染色强度降低。通过上面的5个标记，结合形态学，完全可以诊断滤泡性淋巴瘤，但是实际工作中，各位年轻医生知道我诊断淋巴瘤的基本标记（非常6：CD3，CD20，CD21，Ki67，CD30，EBER，见公众号文章第一期），就只做基本标记，而缺乏HE形态判断方向的 “1”，所以第一批基本免疫标记出来后还是面临方向选择的问题。基本标记 怀疑方向的特征性抗体（可能不止一个方向）可以加快明确方向的速度，这个过程中避免撒网式免疫组化染色，否则既浪费又不能培养诊断思维。出于完整诊断的需要，必须增加细胞来源标记（CD10，BCL6，MUM1）、鉴别诊断标记（套细胞淋巴瘤：CD5、Cyclin D1）、预后标记（P53）、病原学标记（EBER）及其他结构标记（FDC网标记及套区标记）。上述的5个标记，并没有解决滤泡间区B细胞是肿瘤性还是反应性的问题，而其他标记的补充，可以部分解决这些问题。CD10，肿瘤性滤泡强阳性，滤泡间区B细胞也阳性，这说明滤泡间区B细胞也是肿瘤细胞，因为CD10是生发中心来源标记，大多只在生发中心来源细胞及前驱细胞表达（部分套细胞淋巴瘤及边缘区淋巴瘤可能异常表达CD10，原因不知），生发中心外CD10表达就是异常表达。
反过来说，生发中心外CD10的表达就可以明确为肿瘤，无论是T细胞还是B细胞阳性，需要注意，中性粒细胞也会CD10阳性。生发中心外T细胞表达CD10考虑什么肿瘤？BCL6，生发中心敏感标记，不是所有生发中心B细胞会表达CD10，但是会表达BCL6。因此在需要显示生发中心的时候，CD20、BCL6、CD21及Ki67是固定的组合。本例肿瘤性滤泡BCL6强阳性，滤泡间区肿瘤细胞阳性强度及数量远少于CD10，说明肿瘤细胞出生发中心后，其免疫表型发生变化，对于BCL6的影响大于CD10，不同部位活检（如淋巴结与骨髓），其免疫表型可能不一致。MUM1，低级别滤泡性淋巴瘤一般不表达，随着级别升高，表达率逐渐升高。本例生发中心内少量阳性信号。阳性对照（扁桃体），在反应性滤泡的外层，强弱不等的阳性信号，我以此判断CD30的染色质量。Cyclin D1，肿瘤性滤泡阴性，血管内皮及组织细胞是内对照。IgD，套区标记，显示套区减薄或消失，我一般使用IgD来判断边缘区是否存在，以及用于边缘区淋巴瘤的诊断。CD23，FDC网标记，也用于小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病、原发纵隔大B细胞淋巴瘤、滤泡树突细胞肉瘤的诊断。CD23不是一个好的FDC网标记，仅能显示明区的FDC网，这里主要扩展其用途显示套区，兼与小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病鉴别。对比CD23与IgD，套区的表达近乎一致。CD200，流式中用于鉴别套细胞淋巴瘤与小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病的标记。发现其也是一个好的FDC网标记，另外可以显示滤泡T辅助细胞（肿瘤性滤泡内强阳性细胞）。在血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤CD200几乎弥漫，不是太容易观察。免疫标记的表达谱是病理医生必须关注的问题，除参考书、文章之外，主要留意日常工作中目标区域外的表达，争取对每一种染色状况做出合理的解释，并根据他人的染色效果调整染色强度，以达到正确的染色效果。
诊断过程中并不仅仅观察阳性或阴性结果，还包括扩充免疫标记表达谱的认知及免疫组化染色质量控制。知识日积月累，免疫组化染色质量稳定提升，必将带来诊断能力的提升，不仅仅限于淋巴瘤，对于其他亚专科同样如此。
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