压力支持通气

压力支持通气（PSV）是一种正压机械通气模式，患者可以触发每次呼吸。PSV可通过有创（通过气管插管）或无创（通过鼻罩）机械通气递送。这种通气模式对患者来说最舒适，并且是一种有用的通气模式，可用于从有创通气中撤机，并为无创通气提供支持治疗。流速（L / min）的输送是通过设置驱动压力（cmH2O）来实现的。输送的流速将取决于设定的驱动压力，气道阻力，肺顺应性和患者的吸气强度。呼吸受到流速限制，这意味着当流速减少到峰值流速的设定百分比（通常为25％）时，驱动压力终止。输送潮气量（mL）取决于吸气阶段的流速和持续时间。PSV模式的设置包括驱动压力，呼气末正压（PEEP）和吸氧分数（FiO2）。分钟通气量（L/ min）取决于患者的呼吸频率以及每次呼吸的潮气量。PSV的设置中没有强制通气；因此，无法确保最小分钟通气量。

解剖生理学

提供机械通气需要在机械通气机与患者的气道和肺之间建立闭合回路。该回路包括鼻咽，口咽，气管，支气管树和肺泡。有创通气是通过气管内插管和气管中的闭塞袖带膨胀来实现的。非侵入性通气利用在面罩上放置口罩，该面罩通过靠垫和头部周围的弹性带固定在鼻子和嘴上。如果气管内导管套囊或面罩密封件未完全闭合，则会导致漏气并减少流速和潮气量。建立闭合回路后，设定的PEEP将整个回路中的压力增加到高于大气压的值，从而避免了肺的被动排空。这样可以克服气管内导管的阻力，防止鼻咽和口咽塌陷（在无创通气中），并在呼气阶段帮助气道和肺泡囊保持开放。传递驱动压力后，肺部充满空气，隔膜被向下推动并变平。患者的额外呼吸努力会增加膈肌的负担。在将血流输送到肺部后，发生被动呼气，潮气量返回呼吸机。

适应症

压力支持通气用于低氧血症，高碳酸血症和混合呼吸衰竭患者的氧气输送和支持通气。它还可用于自主呼吸试验（SBT），以确定处于控制模式通气的插管患者是否已准备好拔管。与没有呼吸机支撑的情况相比，由驱动压力输送的流速可提供更高的潮气量和更高的通气量。这种更高的分钟通气量改善了氧气的输送和二氧化碳的排放。PEEP通过在呼气阶段保持远端气道和肺泡囊开放来改善氧气输送，改善肺部的通气/灌注（V / Q）匹配。另外，通过减少呼吸功来减少氧气消耗。

禁忌症

对于呼吸驱动力低下，氧气消耗非常高或气道阻力增加的患者，压力支持通气是相对禁忌的。由于在PSV模式下没有进行强制呼吸，因此无法确保最小的分钟通气量。神经系统损伤，重症脑病患者或接受镇静剂的患者可能通气不足。PSV的呼吸功和氧气消耗量高于通气控制模式。休克或心输出量低的患者可能需要更多的呼吸支持。阻塞性肺疾病患者的高气道阻力会限制峰值流速，并可能导致潮气量减少。

设备

需要机械呼吸机和外部氧气供应来输送PSV。对于有创通气，需要气管内导管，呼吸机导管，气管内导管架以及用于监测，血压和血氧饱和度的设备。对于无创通气，需要CPAP导管和合适的鼻罩。

技术

PSV的初始设置取决于指示。在以恒定呼吸频率呼吸的患者中，设置较高的驱动压力将导致较高的峰值流速和较高的潮气量。分钟的通气取决于患者的呼吸频率和吸气强度。启动PSV后，应直接观察患者几分钟，以确保达到通气，充氧和患者舒适度的目标。脉搏血氧饱和度，生命体征，患者对治疗的主观反应以及动脉血气（ABG）测试可用于确定PSV设置的有效性。急性呼吸衰竭患者的无创通气：值得注意的是，许多设计用于提供非侵入性通气的呼吸机会设置吸气正气道（IPAP）和呼气正气道（EPAP）而不是驱动压力和PEEP。因此，驱动压力是IPAP减去EPAP。重要的是将驱动压力设置为至少5cmH2O，以提供足够的潮气量。无创PSV的初始设置如下：IPAP 10-15cmH20，EPAP 5-10cmH20，FiO2 100％。急性呼吸衰竭患者的有创通气：有创通气的机械呼吸机可设定驱动压力，PEEP和FiO2。对于插管患者，由于在插管过程中镇静后出现呼吸抑制，因此PSV并不是通气的初始方式。达到通气和充氧目标且处于通气控制模式的患者可以选择PSV。在控制模式下，应调整初始驱动压力以接近患者的潮气量。PEEP和FiO2设置应与先前的控制模式相同。例如，压力控制通气的患者的呼吸频率为12，驱动压力为15cmH20，PEEP为8 cmH2O，FiO2为40％，则将转换为PSV模式，驱动压力为15 cmH20，PEEP为8 cmH2O和FiO2 40％。患PSV后，患者需要直接观察，注意是否有不适，生命体征变化和通气量变化。如果呼吸暂停时间过长，应设置自动后备控制模式通气。应设置高，低分钟通气，潮气量，呼吸频率和气道压力的呼吸机警报。PSV对插管患者的优势是改善舒适度和呼吸机同步性。由于患者在PSV模式下可以更好地控制流速和呼吸频率，因此在吸气或被动呼气过程中，呼吸机因患者触发的呼吸而引起的呼吸不同步现象会越来越少，并且隔膜相对于呼吸的主动性也会降低。对于在PSV模式下舒适呼吸的患者，通常可以减少镇静作用，从而使更多的清醒互动和参与物理治疗成为可能。自发呼吸试验：在自发呼吸试验（SBT）中使用PSV模式来确定患者是否准备拔管。符合以下标准的患者可以进行SBT治疗：呼吸衰竭的原因有所改善，FiO2小于或等于40％，PEEP小于或等于8 cmH2O，血液动力学稳定，动脉pH大于7.25，并且激发吸气的能力。理想情况下，患者应保持警惕或仅轻度镇静并能够遵循命令。为了实现SBT，PSV的初始设置如下：驱动压力5至8 cmH2O，PEEP 5至8 cmH2O和FiO2小于或等于40％。与用于呼吸支持的PSV模式一样，需要适当的后备控制模式和呼吸机警报。应直接观察患者的病情，生命体征变化和分钟通气量变化。如果患者在PSV模式下舒适地呼吸30至120分钟，同时有足够的潮气量和分钟的通气量，则患者适合拔管。快速浅呼吸指数（RSBI）和ABG可以提供有关患者拔管准备情况的其他信息。RSBI是呼吸频率与潮气量f/VT的比率。PSV 30至60后正常范围内的ABG值也是成功拔管的积极指标。

并发症

PSV的并发症包括换气不足，低氧血症以及由此引起的精神状态和生命体征变化。至关重要的是，如上所述，接受PSV的患者必须监测，以快速识别这些并发症并更改PSV设置或通气控制模式。精神状态，气道阻力和肺顺应性的改变会导致换气不足和低氧血症。镇静作用，急性支气管痉挛和肺水肿等病症是患者生理变化的示例，可导致呼吸频率降低，呼吸机流速减少或两者兼有。

临床意义

压力支持通气是有创和无创通气的常见呼吸机设置。参与机械通气患者护理的医护人员应熟悉PSV的优缺点，监测和并发症。

增强医疗团队的协作

医疗团队成员之间的协作和沟通对于提供安全有效的PSV至关重要。每当涉及PSV模式启动指示时，参与患者护理的每个团队成员都必须知道。至少有一个团队成员应在PSV的前5至10分钟内直接观察患者。仅允许呼吸治疗师进行呼吸机的更换，并且他们应该在日志中记录这些变化。另外，他们应将更改通知护士。呼吸治疗师和护理人员都应将可能发生的任何重大变化或担忧告知治疗医师。这种细心的关注和开放的沟通将使跨专业的医疗团队能够避免或快速识别PSV的并发症，并启动符合通气，充氧和患者舒适度目标的通气模式。多项随机对照试验显示，在基于协议的策略中，可以确保交流提供安全的PSV和SBT的功效。这些试验现给呼吸机模式规范化治疗提供依据，并整合到以患者为中心的结果中，例如预防谵妄，住院时间以及降低发病率和死亡率。

专职健康和跨专业团队监控

一旦患者接受PSV，护士将监测生命体征，注意呼吸频率和脉搏血氧饱和度，遥测注意心律不齐和心动过速，以及患者对呼吸机设置的舒适度。在启动PSV的前5到10分钟内，需要由医疗团队的成员进行连续监控。呼吸窘迫，低氧血症和快速性心律失常的迹象表明患者不能耐受PSV，需要改变呼吸机支持治疗模式。

--In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.2020 Jul 4.