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狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮(SLE)的肾脏损害。约50%以上SLE患者有肾损害的临床表现，肾活检显示肾脏受累几乎为100%。肾衰竭是SLE患者死亡的常见原因。 发病机制 免疫复合物( IC)形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制。循环中抗dsDNA等抗体与相应抗原结合形成免疫复合物后,沉积于肾小球;或者循环中抗dsDNA抗体与dsDNA相结合后,介导核小体通过电荷吸引种植于肾小球,或循环中抗dsDNA抗体与肾小球内在抗原发生交叉反应形成原位免疫复合物。无论是循环的免疫复合物沉积于肾小球或原位形成的免疫复合物,两者均能激活补体,引起炎性细胞浸润、凝血因子活化及炎症介质释放，导致肾脏损伤。 病理 狼疮性肾炎病理表现多种多样,2003年国际肾脏病协会(ISN)及肾脏病理学会工作组( RPS)进行了狼疮性肾炎的病理分型，见表5-6-1。  狼疮性肾炎除累及肾小球外,肾小管-间质和血管也常受累。有间质或血管病变的患者肾脏受损往往较重，预后较差。狼疮性肾炎患者典型的肾小球免疫病理表现为IgG .IgA、IgM .C3 .C4、C1q均阳性,称为“满堂亮( full house)"。狼疮性肾炎自身病变的进展或经适当治疗后可发生病理类型的改变。 临床表现 肾外表现详见SLE章节。狼疮性肾炎的肾脏表现有很大差异，可为无症状性蛋白尿和(或)血尿,或表现为高血压、肾病综合征、急进性肾炎综合征等，病情可逐渐进展,晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭。 (一)蛋白尿 是狼疮性肾炎最常见的临床表现,轻重不一,除I型外，其他病理类型均有蛋白尿,大量蛋白尿常见于重度增生性和(或)膜性狼疮性肾炎,少部分II型和III型狼疮性肾炎患者也可表现为肾病综合征。 (二)血尿 以镜下血尿多见,持续肉眼血尿或大量镜下血尿主要见于肾小球出现毛细血管袢坏死，有较多新月体形成的患者。 (三)管型尿 1/3患者尿液中出现管型,且主要为颗粒管型。紅细胞管型常见于严重增生性狼疮性肾炎。 (四)高血压 部分狼疮性肾炎患者可出现高血压，且与肾脏病变程度有关,当存在肾内血管病变时,高血压更常见，甚至发生恶性高血压。 (五)肾衰竭 出现肾小球弥漫性新月体形成、毛细血管袢内广泛血栓、非炎症坏死性血管病变、急性间质性肾炎等病理改变的狼疮性肾炎患者,可并发急性肾衰竭。血清抗磷脂抗体阳性患者易并发血栓,加剧肾功能恶化。患者病情未有效控制时,则可进入慢性肾衰竭,多见于Ⅳ型、V型+ Ⅲ型及V型+IV型狼疮性肾炎。 实验室和其他检查 详见系统性红斑狼疮  诊断和鉴别诊断 在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿(>0.5g/d,或>+++)或管型(可为红细胞.血红蛋白、颗粒等) ,则可诊断为狼疮性肾炎。狼疮性肾炎易误诊为原发性肾小球疾病,通过认真检查有无多系统、多器官受累表现,多次检查血清ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等可资鉴别。 治疗 膜性狼疮性肾炎(V型):表现为无症状蛋白尿和肾功能稳定者可给予对症治疗,控制肾外表现;肾病综合征者则需使用大剂量糖皮质激素lmg/(kg. d)联合免疫抑制剂如环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗。环孢素A和他克莫司也可用于膜性狼疮性肾炎治疗,但应注意其潜在的肾毒性。 弥漫增殖性( IV型)和严重局灶增殖性(皿型)狼疮性肾炎:应给予积极的治疗,对处于急性期,病情明显活动的患者,应先给予诱导疗法,待病情稳定,疾病活动得到控制后转入维持治疗。活动性IV型狼疮性肾炎伴近期内肾功能显著恶化者,可使用甲泼尼龙15mg/(kg，d)静脉滴注冲击治疗,1次/日,3次为一疗程。一般不超过3个疗程。冲击后常规激素治疗，泼尼松lmg/(kg . d) x8周,此后逐渐减量,直至5~ 10mg/d维持。目前认为,环磷酰胺冲击(每月0.5~1g/ m,共6个月)联合静脉应用甲泼尼龙(lg/m')是治疗重症狼疮性肾炎，防止进展至肾衰竭的最佳治疗方案。对大剂量激素及环磷酰胺治疗无效或不能耐受的患者,可用环孢素或吗替麦考酚酯，常与中小剂量泼尼龙联合使用。吗替麦考酚酯(1.5~ 2.0g/d,分2次口服)诱导重症狼疮性肾炎缓解同样有效。6个月诱导阶段后,维持治疗采用吗替麦考酚脂(0.5~1.0g/d,分2次口服)或硫唑嘌呤[1一3mg/(kg. d)],比持续静脉应用环磷酰胶药物毒性较小。 此型中临床表现较轻者是否给予免疫抑制治疗尚有争议，一般认为低剂量糖皮质激素和(或)细胞毒药物可防止肾功能进一步受损。 预后 狼疮性肾炎治疗后虽能缓解,但易复发，且有病情逐渐加重的趋势。近年来由于对狼疮性肾炎诊断水平的不断提高,轻型病例的早期发现以及糖皮质激素和细胞毒药物的合理应用,预后有明显改善,狼疮性肾炎患者10年存活率已提高到80% ~ 90%。 |
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