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总的来说，肱骨髁上骨折（SCHF）在儿童中非常常见，约占该人群肘部骨折的60%。传统上，SCHF是用Wilkins-modified Gartland分类法进行分类的Leitch等人建议进一步修改Gartland分类，纳入多向不稳定的骨折类型（所谓的IV型骨折）。IV型SCHF由于周向骨膜完全断裂，在屈伸两方面都具有固有的不稳定性；比较容易复位的Ⅱ型和III型SCHF骨膜铰链丢失。大多数移位的屈曲型SCHF采用闭合复位和经皮k针固定治疗。这种骨折本身就不稳定，术中维持复位非常困难，主要是由于后骨膜铰链的丢失。此外，在伸直肘位时，k针的置入也很困难。屈曲型SCHF闭合复位失败后开放复位率高于伸展型。接下来描述SCHF闭合复位的技术技巧。 手术技术1 患者在全麻下仰卧位，对患肢进行消毒和悬垂。复位结构由3根合适厚度的克氏针（1.6—2mm)、1根近端横向克氏针和2根远端克氏针组成（图a,b)。首先，在尺骨鹰嘴窝上方1 ~ 2 cm处，垂直于肱骨长轴，置入克氏针近端克氏针，置针应该远离桡神经走形的区域。第二根克氏针被置入肱骨远端骨折块的外侧柱，刚好靠近骨折部位。在远端骨折块内侧柱的骨折部位置入第三根克氏针。屈曲肘关节，避免尺神经前移，内侧克氏针于内上髁前，避免尺神经损伤。在这3枚克氏针的辅助下进行手法复位。行牵引和对合复位。根据错位方向采用内翻/外翻手法矫正冠状面畸形。然后，通过后屈肘90°矫正矢状面畸形。远端克氏针用于更好地控制远端骨折块，有助于纠正旋转和矢状畸形，也有助于骨折块的分离（图c)。在透视下检查冠状面和矢状面畸形的复位情况。通过旋转C臂机获得侧位图像以防止复位丢失。最后，通过使用近端操纵杆克氏针旋转近端骨折块来矫正残余旋转畸形（图c)。当获得准确复位时，外侧克氏针通过骨折部位推进以穿透近端骨折块的内侧皮质，同时通过近端和内侧克氏针控制复位（图d)。然后，内侧克氏针通过骨折部位推进，穿过近端骨折块的外侧皮质。为了更稳定的固定，我们增加了另一枚克氏针（图e)。充分复位固定后，在图像增强器下通过对骨折施加应力来测试结构的稳定性，以确保稳定固定。术后行神经血管评估。术后即刻摄患侧肘关节正、侧位x线片，评估骨折复位的准确性。然后在4周和6周后评估骨折愈合情况（如下图），然后在最后一次随访。影像学愈合后取出钢板和克氏针。 展示了三根导线的结构。(b）置入克氏针后获得部分矫正。(c）使用三枚克氏针进行旋转和矢状畸形矫正。(d）外侧克氏针被推进穿透近端内侧皮质。(e）内侧和第二外侧克氏针相继置入。 10岁男性，右侧屈曲型肱骨髁上骨折。(b-h）术中图像显示使用上述技术复位骨折。(i）随访x线平片显示骨折愈合并去除克氏针。 手术技术1 全身麻醉后，患者平卧，患肢肩部紧贴手术台边缘。对所有完全移位的SCFH患者，在肢体术前准备和悬垂前进行首次闭合复位，即所谓的多向不稳定性试验，以指导术前计划。应用牵引，在纠正冠状位移位后，通过屈肘和对尺骨鹰嘴和肱骨后远端施加压力来矫正伸直畸形。在术前准备手臂之前试图闭合复位骨折的理由是，手术室应根据复位骨折的稳定模式进行组织相应的手术步骤。在闭合复位过程中，远端骨折块同时出现屈曲和伸直，证实了多向不稳定。通过仔细进行术前初始复位，避免复位动作本身作为医源性多向不稳定的原因。对于多方向不稳定骨折，患者仰卧位，手臂伸直于透视板上。图像显示器与手术台平行放置，C型臂可围绕患者肢体旋转，获得肱骨远端前后位和外侧位图像。然后对患肢进行术前准备。应用纵向牵引后，在骨折仍未复位的情况下，肘关节屈曲约90度，可触及远端骨折块。在透视引导下经肱骨小头置入一根2.0 mm克氏针。这个针将作为一个操纵杆，提供解剖复位，应该放在外侧位的远端骨折块的中间，在AP视图中位于或瞄准肱骨远端内侧柱的中心。助手用一只手抓住并稳定肱骨近端，而另一只手握住腕关节，用肘关节轻柔地牵拉，使肘关节有足够的屈曲度，使两个骨折块大致对齐（如图）。 多方向不稳定肱骨髁上骨折。左上角的图显示，随着骨膜的完全环状撕裂，伸直型骨折的远端碎片可以在屈曲和旋转中移位。中央图表示复位和固定骨折的技术设置。纵向牵引后，助手放置一手抓握并稳定肱骨近端。轻轻地旋转肱骨近端，直到获得一个完美的远端骨干外侧图像。助手还用肘关节以足够的屈曲量握住腕关节，使两个碎片大致对齐。操纵杆针用于在矢状面上旋转远端骨折块，直至其与近端骨折块对齐。右下角代表外侧视图中肱骨远端的解剖复位。 轻轻地旋转肱骨近端，直到获得一个完美的远端骨干外侧图像。使用操纵杆销在轴向平面旋转远端碎片，直到它与近端碎片对齐（如图） 一名5岁男孩肱骨远端多方向不稳定髁上骨折。A，多向不稳定：肘关节伸直时，远端骨折块成角并向后移位。B，试图闭合复位后，远端骨折块向前移位。这一点应该在病人术前准备之前进行验证，因为这些骨折的术前准备时需要手臂保持固定，c型臂要绕着肘关节旋转。C, 2个碎片在轴向平面严重移位（旋转）。D，采用纵向牵引，在骨折未复位的情况下，通过肱骨小头向外侧引入操纵杆针（2.0 mm)。E，远端骨折块完全游离，在试图屈曲肘关节时将向前方移位。F，轻轻旋转肱骨近端，直到获得完美的远端骨干外侧图像。操纵杆针用于旋转远端骨折块，直到它在轴向平面与近端骨折块对齐（旋转）。注意，在矢状面上骨折仍未复位。 G，将c型臂旋转到前后位（AP）视图，显示远端骨折块的横向移位。H，通过轻微平移远端骨折块，可以在冠状面复位骨折。I，c型臂再次旋转到侧位。将操纵杆针前移以纠正远端骨折块的矢状位移位和成角。J，随着骨折的复位，操纵杆针穿过近端骨折部位的内侧皮质。K，另外两根克氏针通过肱骨小头向外侧置入。L，最终c型臂正位和侧位片证实骨折解剖复位。 应部分恢复肱骨远端轮廓，形成泪滴状图像。在整个手术过程中，必须保持近端骨折块不进一步移动。随着轴面（旋转）畸形的矫正，c型臂旋转到AP，冠状面上的任何移位都通过推动内或外髁来矫正。我们尽量避免内翻或外翻时的突然动作，因为在这种严重不稳定的骨折模式中，这可能与轴向和矢状面序列的完全丧失有关。一旦获得AP复位，C臂被旋转回侧位视图。然后，通过使用操纵杆针小心地将远端骨折块调整为伸直或屈曲，矢状面畸形得到完全复位。一旦获得复位，操纵杆针将穿过骨折，穿透骨折近端内侧皮质。第二和第三针以发散方式通过侧入点置入，以最大程度分离的方式穿过骨折部位。在前后位、侧位和斜位，内翻、外翻、内旋和外旋的温和应力下评估骨折复位和固定稳定性。前臂处于中立位置，肘关节屈曲约60 - 70°石膏固定。钉尾留于皮肤外，并在3周后在获得骨折愈合的影像学证据（骨折痂贯穿骨折部位）后取出。 手术技术3 在全身麻醉下对患者进行仔细的骨折透视检查。如果检查显示肱骨远端碎片屈伸均不稳定，肘关节弯曲时肱骨前线穿过小头后方，肘关节伸展时在前（如图），证实为IV型骨折。 上图示：儿童正常侧位x线片显示沿肱骨前皮质的肱骨前线穿过肱骨小头的位置。 上图示：注意当肘关节屈曲时，肱骨前皮质线是如何穿过肱骨小头后方的，当肘关节伸展时，肱骨前皮质线是如何穿过肱骨小头前方的。这一发现证实了不稳定性的多向性质。固定采用3枚外侧克氏针。 手术在全身麻醉下进行。骨折均在c型臂上进行闭合复位。最初对患肢进行轴向牵引，并最初矫正冠状位力线、短缩和内外平移。随后，纠正肱骨远端骨折的前后平移。对于ⅲ型骨折，然后进行肘关节屈曲或伸直（以逆转最初的损伤机制），直到恢复矢状位序列。对于ⅳ型骨折，复位手法略有不同。一旦冠状位力线恢复，前后平移得到纠正，在受伤肢体的远端（骨折近端）下放置一个无菌巾卷（如下图）。然后，将1.6 mm克氏针插入肱骨远端骨折块，目的是将其用作操纵杆。侧位片通过旋转臂获得，避免旋转c臂。仔细观察克氏针的插入角度，以确保骨折解剖复位后它将与肱骨干平行。克氏针部分插入后，当主刀医生保持复位时，屈肘以改善骨折的矢状面复位。为了抵消肱骨远端骨折块的屈曲力矩，对前臂施加向下的压力。此时，另一名外科医生完成了克氏针的置入，并将其打入肱骨干内侧皮质。一旦克氏针穿透肱骨内侧皮质获得足够的把持力，立即投照正位和侧位x线片。如果复位可接受（无内翻成角或矢状成角，如穿过小头中1 / 3的肱骨前线所示），则置入剩余的克氏针。少量外翻成角、内外侧平移或旋转被认为是可接受的。如果发现复位不能接受（通常是由于残留的矢状位成角），初始克氏针保持原位并用于引导复位，同时插入额外的克氏针。然后，在手术结束时进行替换。所有骨折均采用外侧入路发散型1.6 mm克氏针固定。如果骨折类型包括内侧柱粉碎或骨折线穿过肱骨内侧干骺端靠近经上髁线的一点（这限制了我们打入适当发散的外侧入钉的区域），如果在现场透视评估下认为肱骨远端碎片旋转不稳定，则通过内上髁放置另一枚相同直径的克氏针。 如上图示：对于ⅳ型骨折，一旦冠状位力线和前后平移得到纠正，骨折的近端放置一个无菌巾卷。然后将克氏针打入肱骨远端骨折块。要注意克氏针的插入角度，以确保一旦骨折解剖复位后，它将与肱骨干平行（A)。当克氏针部分插入时，手术医生保持复位时，弯曲肘关节，以改善骨折的矢状面对齐（圆形箭头）。为了抵消肱骨远端骨折块的屈曲力矩，对前臂施加向下的压力（B)（直箭头）。此时，手术医生完成克氏针的插入，将其打入肱骨干内侧皮质（C)。 手术技术4 全麻后患者取仰卧位，患侧肩部和C臂肢体靠近手术台边缘。然后进行常规的防护、消毒和铺无菌巾。2.0 mm克氏针可以提供足够的强度来固定骨折块，因此常被选用。首先通过C型臂图像测试骨折端稳定性；然后，在肘关节40°持续轴向牵引过程中，通过手指挤压尝试手法复位（图a）。初次复位后，通过尺骨鹰嘴将2.0 mm克氏针（主操纵杆）插入骨折块远端（图b)。向上或向下推主操纵杆，纠正矢状面成角移位，确认大致复位后，钻入肱骨远端髓腔进行临时固定（图c)。随后，另一个2.0 mm克氏针（辅助操纵杆）通过肱骨远端1 / 3向外侧插入，以穿透对侧皮质（图d)。通过旋转或推动辅助操纵杆结合小心操作另一个碎片实现冠状面精细复位。当c型臂图像复位基本满意时（图e和f)，应从肱骨小头经皮插入2.0 mm克氏针钻入穿过骨折线，穿过对侧皮质（图g)。需要注意的是，在这个时候仍然可以通过两个操纵杆进行轻微的调整，特别是旋转畸形。当正、侧复位满意时，通过肱骨内上髁插入第二根2.0 mm克氏针固定骨折端（图h)。最后经肱骨小头外侧插入第3枚2.0 mm克氏针完成固定。拆除两个操纵杆后，再次测试肘关节活动度和骨折端稳定性（图i和j)。将位于外侧的3根针尾剪断并折弯，然后在屈曲小于70°的位置用石膏将患肘固定。术后4周复查x线片，观察骨折愈合情况。一旦骨折线模糊，应取出三枚针和石膏，并开始肘关节锻炼。术后每3 ~ 6个月门诊复查肘关节功能，根据肘关节活动度、x线片等评价肘关节功能恢复情况，并与末次随访时对侧肘关节进行比较。 闭合复位和经皮双操纵杆技术治疗Gartland型－ⅢSCHF 1例3岁女孩（a）骨折断端分离、旋转，不稳定。(b）进行持续轴向牵引，并通过尺骨鹰嘴将2.0 mm克氏针（主操纵杆）插入骨折块远端。 (c）向上或向下推主操纵杆纠正矢状面的移位，然后钻入肱骨远端髓腔进行临时固定。(d）另经肱骨远端1/3外侧插入2.0 mm克氏针（辅助操纵杆），穿透对侧皮质。(e）将c型臂旋转到显示冠状面远端碎片复位的前后视图（AP)。 (f) c型臂再次旋转到侧位视图。通过操作两枚克氏针纠正两骨折端矢状位移位、成角和旋转。(g）通过肱骨小头外侧插入一根2.0 mm克氏针固定远端骨折块。 (h）通过肱骨内上髁置入第二根2.0 mm克氏针进行进一步固定。(i）经肱骨小头外侧插入第3根2.0 mm克氏针完成固定，然后取出2根操纵杆测试肘关节功能。(j）最终c臂正位和侧位视图证实了SCHF的解剖复位。 手术技术5 手术在全身麻醉下进行，患儿仰卧位。术中c型臂机透视确认肱骨髁上骨折移位后，首先在透视引导下将直径为1.8 ~ 2.0 mm的克氏针轴向插入远端骨折块。然后，将患肢置于轴向牵引中，并在前后位（AP）透视下矫正冠状位力线、对位。然后通过屈肘矫正矢状位成角和/或移位，必要时通过前或后移动复位。在这个阶段，确保在x线监视下的手法是轻柔的，因为任何过度的手法都容易撕裂关节突关节部位的骨膜，并且患侧肘关节过度屈曲可能导致骨膜完整性的破坏。随后，维持复位将克氏针穿过骨折部位置入肘关节下近端骨髓腔。部分病例需要通过前臂旋前或旋后来复位。在正位、斜位和侧位x线透视下重新评估复位情况后，以交叉针构型经皮从外髁和内上髁插入两枚合适直径的克氏针（如下图）。固定后进行肘关节的屈伸、旋转，以确保骨折的稳定性。如果不能接受复位，则采用切开复位手术。 2岁女童左肘关节移位骨折。(A) 肱骨远端骨折的正位x线片和冠状位3D-CT图像；(B）骨折侧位x线片和矢状位3D-CT图像；(C）将针插入骨折远端时的正侧位x线片 (D）正侧位x线片，髓内针穿过骨折线的位置；(E）穿刺针穿过骨折线进入髓内时的正侧位x线片；(F）交叉钉置入的AP x线片； (G）交叉针构型后的正位、侧位（H）和斜位（I) x线片； （M）闭合手术后肘关节的外观。 一名4岁男孩右肘关节移位骨折。(A）骨折的冠状位和矢状位三维ct图像；(B）术中复位前骨折正侧位x线片；(C）术中的正侧位x线片 术后1 D正侧位x线片；(E）术后4周拔针时的正侧位x线片；(F）术后12个月随访时的正侧位x线片 关于置针的经验 常见的错误（如下图）：A，由于针从骨折部位前方穿出，无法获得跨骨折的双皮质固定（箭头）。B，由于髓内针置入，无法获得跨骨折部位的双皮质固定（箭头）。C，克氏针穿过骨折部位的间距〈 2mm（箭头）。 关于转换开放复位内固定 闭合技术虽好，但是也有局限之处，在具体操作过程和存在多种因素，诸如术者经验、手术技术、骨折类型、骨折粉碎程度，软组织嵌压等。切不可执着于一味闭合复位。有文献报道无神经血管损伤存在以下情况可转为切开复位内固定： 此外如果骨折在血管神经损伤是需要及时的妥当手术治疗，否则造成灾难性的后果。如下图：一个七岁的小女孩摔倒致左肘疼痛和肿胀。x线平片显示Gartland III型骨折。由于她的手臂没有脉搏，急诊进行了闭合复位，但没有成功，手变得苍白。b采用前开放入路复位；肱动脉被卡在骨折中，并被成功取出，随后脉搏恢复。
关于术中的体位
仰卧位穿针（A）纵向牵引；(B）仰卧位复位操作和穿针；(C）旋前极度屈曲；(D）前臂旋前渐进性屈曲。  俯卧位穿针。 无论患者的手术体位、俯卧位或仰卧位如何，移位的schf的功能和影像学预后通常都是极好的。如何选择病人的位置取决于外科医生和麻醉师的习惯和经验。然而，近年来，文献强调了在俯卧位下通过手术治疗SCHF患者在术中闭合复位、维持复位、医源性尺神经损伤、术中透视、转换开放手术等方面的潜在好处。 关于学习曲线 据报道虽然通过30例手术新手可以树立手术自信，但需仍坚持在65例手术中积累经验，掌握髁上骨折闭合复位内固定。手术经验的积累、感染及转开放复位是影响肘关节功能恢复的危险因素。加强督导人员对关键技术的指导，定期进行心理辅导，发现隐患，有助于新术者尽快掌握手术技术。 总之，在治疗儿童多方向不稳定SCHF时，我们期望一个令人满意的结果。但考虑完美的结果与术者的经验、骨折的形态、损伤的程度、体位、透视、术中的情况等息息相关，术前与患儿父母的沟通也尤为重要，虽然此类骨折愈合率较高，但仍存在不愈合的可能，以及术后功能不良及术中医源性损伤的风险。在保护最小限度的软组织损伤下获得足够的复位和牢固的固定会取得令人满意的结果。 参考文献： 1.Technique for facilitating closed reduction of difficult flexion type supracondylar humeral fracture in children Doi：10.1097/BPB.0000000000001065 2.Supracondylar humeral fractures in children: current concepts for management and prognosis Doi：10.1007/s00264-015-2975-4 Double joystick technique – a modified method facilitates operation of Gartlend type-Ⅲ supracondylar humeral fractures in children DOI: 10.1097/BPB.0000000000001083 4.Effect of fracture location on rate of conversion to open reduction and clinical outcomes in pediatric Gartlandtype III supracondylar humerus fractures DOI: 10.14744/tjtes.2020.23358 5.Management of Supracondylar Humerus Fractures in Children:Current Concepts J Am Acad Orthop Surg 2012;20:69-77 Failure analysis and recommendations for treatment of posttraumatic non‑unions of the distal humerus during childhood Doi：10.1007/s00068-021-01613-3 Closed Reduction and Percutaneous Pinning in the Treatment of Humeral Distal Metaphyseal-Diaphyseal Junction Fractures in Children: A Technique Note and Preliminary Results doi: 10.3389/fped.2021.670164 The Use of a Joystick Technique Facilitates Closed Reduction and Percutaneous Fixation of Multidirectionally Unstable Supracondylar Humeral Fractures in Children J Pediatr Orthop Volume 33, Number 1, January/February 2013 The Outcome of Surgical Treatment of Multidirectionally Unstable (Type IV) Pediatric Supracondylar Humerus Fractures (J Pediatr Orthop 2015;35:600–605) Learning Curve of Closed Reduction and Internal Fixation for Supracondylar Fractures of the Humerus in Children doi: 10.3389/fped.2022.945616 11.The Role of Patient Position in the Surgical Treatment of Supracondylar Fractures of the Humerus: Comparison of Prone and Supine Position Doi：10.3390/medicina59020374 Sagittal plane alignment affects the strength of pin fixation in supracondylar humerus fractures Doi：10.1097/MD.0000000000026173 声明：本文由供稿单位提供，作者杨海平，授权本平台发布， |
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