【读心术】心脏解剖——认识右心室

心

脏

解

剖

  //    右心室外面

一、外面

右心室位于右心房的左前下方，左心室的右前方。右心室凸向前，构成心脏胸肋面的大部分和隔面的小部分。在胸肋面，下部隔心包与胸骨相贴，左侧部隔心包与胸膜和左肺前缘相贴，上方与肺动脉干相续。在膈面，隔心包与膈的中心腱及其周围肌部相贴。

心

脏

解

剖

  //    右心室腔内结构

二、腔内结构

右心室呈斜向前下方的锥体形，分为1底、1尖和3壁。底被右房室口和肺动脉口占据。室壁可分为前壁、下壁和内侧壁，内侧壁即室间隔。由于室间隔凸向右心室，在心脏横断面上右心室腔呈新月形。右心室以室上嵴分为流入道和流出道。流入道和流出道呈“V”形，夹角约为60°，长度比例为2：3。右心室可用右手表示，手掌对向室间隔，拇指朝向右房室口，其余4指朝向肺动脉口。

室上嵴为一弓形肌性隆起，可分为3部分：①漏斗隔，位于肺动脉左、右瓣的下方，向右前方与壁带移行，向前下方与隔带移行。漏斗隔与主动脉右窦和右冠状动脉根部相邻。主动脉右窦动脉瘤可向漏斗隔破裂，血液流向右心室。漏斗隔肥厚时，可压迫右冠状动脉。②壁带，向右前方伸入右心室壁。③隔带，上端发出上脚和下脚，分别伸向肺动脉左瓣和室间隔膜部，夹持漏斗隔。隔带向前下方移行于隔缘肉柱。漏斗隔和隔带连接处的界限明显，是因两部分的胚胎来源不同所致。在法洛四联症和双腔右心室等心脏疾病，室上嵴肥厚可导致漏斗部狭窄。

1. 流入道 又称窦部，从右房室口至右心室尖。窦部壁凹凸不平，内有三尖瓣、腱索、乳头肌和肉柱等结构。

（1）三尖瓣：又称右房室瓣，附着于右房室口处的三尖瓣环，按位置分为：①前尖，呈半环形或四方形，自右房室口伸向右心室前外侧壁，其内侧部附着于壁带。前尖的活动度较大。②后尖，形状和大小变化较大，自右心室下壁伸向室间隔。③隔侧尖，呈半卵圆形，自室间隔伸向右心室前外侧壁。隔侧尖上部附着于室间隔膜部，以隔侧尖附着处将室间隔膜部分为房室间隔和室间隔。隔侧尖的活动度较小。后尖的游离缘常有数目不定的齿状切迹，使后尖呈扇叶状。前尖和隔侧尖也可出现齿状切迹。有时三尖瓣可出现副尖（50%），多为1个。在新生儿，尖瓣闭合区有许多含有血液的Albini 小结，6个月后逐渐减少。

每个尖瓣自附着缘至游离缘分为3区：①基底区，宽2~3mm，内有来自心房和心室的心肌纤维、血管和神经。②透明区，光滑，呈半透明状，结缔组织较少，很少有腱素附着。③粗糙区，结缔组织较多，在游离缘有腱素附着。透明区和粗糙区的交界处有一明显的嵴，为瓣膜的闭合线。当心室收缩时，相邻尖瓣的粗糙区互相贴近。

相邻瓣叶连接部分别称前隔连合、后隔连合和前后连合。三尖瓣粘连多发生于前尖与隔侧尖的连合处。在6%~16%心胜，前隔连合处缺少瓣膜组织。在超声心动图上，正常人前隔连合处可出现血液反流现象，这可能与前隔连合缺如有关。前隔连合与室间隔膜部、主动脉瓣环和房室束的毗邻关系密切，故行三尖瓣扩张分离术时常在后隔连合和前后连合处进行，以免损伤与前隔连合毗邻的重要结构。

（2）腱索：是较细的条索状致密结缔组织结构，起自乳头肌尖部侧1/3表面的隆起，止于三尖瓣的室腔面或游离缘。有的腱索起自乳头肌基底部或右心室游离壁。与左心室不同，右心室的部分腱索直接起自室间隔，与隔侧尖相连。右心室约有25条腱索，常分支和互相连接。Tandler根据腱索在三尖瓣的附着处与三尖瓣游离缘的距离，将腱索分为一、二、三级。后来，人们以腱索的形态和在三尖瓣上的附着处将腱索分为5类：①扇形腱索，有一短干，呈扇形分支，止于相邻尖瓣的相对缘和尖瓣连合处。②粗糙区腱索，发出3个分支，分别止于尖瓣的粗糙区室腔面、部分游离缘或中间区。③边缘腱索，细长，不分支，止于尖瓣边缘的中点附近。④深腱索，发出分支，越过尖瓣游离缘，止于粗糙区，甚至止于透明区。⑤基底区腱索，呈圆形或扁带状，可由肌纤维构成，起自右心室壁，止于尖瓣基底区。

（3）乳头肌：为由室壁突入室腔的锥体状肌束，按位置分为3组：①前乳头肌，最大，1~5个，位于三尖瓣前后连合的前下方，与隔缘肉柱下端相续。前乳头肌发出的腱索止于前尖和后尖的相对缘以及三尖瓣前后连合。②后乳头肌，较小，多为1~3个，有时可达7个。后乳头肌位于三尖瓣后隔连合的前下方，借扇形腱素连于后尖和隔侧尖以及三尖辦后隔连合。③隔侧乳头肌，细小,多为1个或2个，缺如者可达24%。隔侧乳头肌在流出道稍下方连于室间隔,并借腱索与前尖、隔侧尖及三尖瓣前隔连合相连。

心室收缩时，三尖瓣环缩小和右心室内压升高引起三尖瓣关闭，但由于乳头肌收缩和腱索牵拉，三尖瓣不致翻向右心房。心室舒张时，三尖瓣开放，右心房内的血液注入右心室。三尖瓣环、三尖瓣-腱索和乳头肌在结构和功能上有着密切联系，常合称为三尖瓣复合体。三尖瓣复合体中任何一组成部分发生病变，都可影响三尖瓣的功能，导致血液循环障碍。

（4）肉柱：为流入道室壁的肌性隆起，交错排列。附着于室间隔与前乳头肌根部之间的粗大肉柱称隔缘肉柱，直径约为4 mm，内有右束支通过。隔缘肉杜支持室间隔和前乳头肌，有限制右心室过度扩张的作用，故又称节制索。

（5）右心室条束：位于流入道，多附着于室间隔与室前壁或前乳头肌之间。右心室条束的出现率在小儿心脏为51%，成人心脏为58%。在超声心动图诊断方面，须将右心室条束与血栓、不对称室间隔肥厚和肥大的肉柱相鉴别。

在心尖处，右心室内有细小的网状小束,对右心室尖部有支持作用。

2. 流出道 又称动脉圆锥或漏斗部，位于窦部的左上方，腔面光滑无肉柱。右心室经肺动脉口与肺动脉干相通。肺动脉口大致呈水平位，位于右房室口的左上方，高于主动脉口，其周径成人男性约为6.92cm，女性约为6.78cm。肺动脉口周缘有3个半环形纤维环相互连接的肺动脉瓣环，该环有肺动脉瓣附着。肺动脉瓣由3个半月形瓣叶构成，即前半月瓣、左半月瓣和右半月瓣。相邻半月瓣的基底部之间形成连合。半月瓣伸向肺动脉干，游离缘的中点处增厚形成半月瓣小结，又称 Arantius 小结。在半月瓣小结两侧，游离缘凹陷呈新月形，称半月瓣弧缘。在半月瓣近游离缘处或相邻半月瓣连合处常见小的穿孔，但对功能无明显影响。每个半月瓣与肺动脉壁围成开口向上的肺动脉窦。

动脉圆锥下界为室上嵴，前壁为右心室前壁，内侧壁为室间隔。

心室收缩时，肺动脉瓣开放，血液进入肺动脉。心室舒张时，肺动脉瓣关闭，防止血液反流入右心室。