|
太阳坏病 ……阳盛而泻其阴，则入阳明；阴盛而亡其阳，则入三阴…… 太阳病入里，先生此句异于俗医“入里化热”“传经为热，直中为寒”等种种僵化、刻板说。即便不通医理，而只是懂点辩证法，也应当可以分辨孰是孰非。至于根据中国传统文化之阴阳理论，则更可一目了然。阴阳互根，而随时在变化、转化之中，没有某个固定不变的阴或阳。病入于里，应根据患者本身的里气而起作用，阳盛亡阴者入阳明，阴盛亡阳者入三阴。同气相感而已。即便同一个人，在不同的年龄阶段或是特定状态下，体内阴阳状态的不同，也必将导致得病的状态不同。这样的分析方法，才是客观而辩证的。 《伤寒论》第70条（太阳六十四）：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，反恶热者，实也”，其意与先生此句同。 太阳坏病提纲 ……业经汗、下、温针，而病仍不解，则事当大坏，未必犹在太阳。即太阳未罢，而亦未必尚属太阳桂、麻之证。是宜审观脉证，另立新法，故总立坏病之纲，详开救逆之门也。 此言虽经“汗、下、温针”等误治，亦非必然为入里之证。治法总宜“审观脉证”也。 （太阳坏病提纲一太阳五十四：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。【16】【辨96】） 先生释文示：“……曰坏病者，非太阳之本病故也。” “坏病”，先生“……不至入腑入脏，而成坏病”之示，界定“坏病”乃误治而入腑入脏之证；后文称“坏病者，非太阳之本病故也。”综观上文，似宜理解“坏病”即“非太阳之本经（腑）病”；亦即是说，若经误治，但病仍仅在太阳者（临床偶亦可见），不称之为“坏病”。原论提到在某种情况下，治法仍是桂枝汤法（或者麻黄汤法），而并不是说“桂枝不中与”，将桂枝汤排除在外的其他治法的病情，如《伤寒论》第45条（太阳五十六）：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者，不愈。……当须解外则愈，桂枝汤主之”。实际上，该病已经不是仅用桂枝汤就能治疗的了。详见后文。 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”一句，为《伤寒论》通篇治法的核心。此句示人诊病疗疾的原则是“辨逆论治”，而非“辨证论治”。（详见拙作《四圣的心源是什么？》）程郊倩先生谓：“观其脉证，知犯何逆，随证治之，括尽一部《伤寒论》。”（《辨又96》）可惜程先生仍未能从“辨逆论治”的角度进一步提炼并系统化。 太阳坏病入阳明去路 （太阳坏病入阳明桂枝证太阳五十六：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者，不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，桂枝汤主之。【45】【辨109】） 先生释文示：“……以浮为邪在表，遗其外邪，而反下之，故令不愈。……”原论此条，文句经不起推敲。先生随文释义，亦非通畅。 原文之表述，并非是“太阳病，下之，脉浮者，不愈”，而是已经有了一个“先发汗”的治法。“发汗”是“解外”的一种方法，符合“今脉浮，故知在外，当须解外则愈”的原则，但是仍然“不愈”。说明问题不在于有没有“解外”，而在于是不是正确“解外”。 此条的情景设定是这样的：阳盛之人，得了太阳中风之病，医者未明医理病理，直接用麻黄汤发汗。麻黄汤发其汗，导致阳盛之人，亡阴而入阳明胃腑（先生释文称之为“内有腑证，固当下也”）之变，因此医者又“复下之”，用了下法。但是，麻黄汤亡其津液，而未能尽泄其经热，是以在表之邪仍然不解，脉犹见浮。此时，宜用桂枝汤，俾其经热（即营血之热）随芍药之清泻而去。但是，表邪解后，仍然需用下法，并非即能“愈”。如先生示，“然必外解，而后可下。” 于此证而言，桂枝汤之芍药能清其营血，但桂、姜、枣反益里热，实际上仅是权宜之计。后续用药，下法宜调胃承气汤；热轻而未入胃者，宜白虎汤。 《伤寒论》的读法，找准文句的情景设定非常重要。此条即是一个典型例子。 （发汗亡津证二太阳五十七：大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。【59】【辨132】） 此条，先生释文“若汗下之后，而见小便之不利，是津液亡泄，燥而非湿也”并不恰当。宜参后句：“汗下之后，小便不利，阳虚之人，则阳亡而病湿；阴虚之人，则阴亡而伤燥。此不见阳亡湿动之证，故知是亡津伤燥也。”也就是说，原论此条的情景设定是：“不见阳亡湿动之证”。 实际上，此证既然“燥热未作”（先生释文），能通过机体的阴气恢复而自行愈病，说明亡津不甚。而既然“不见阳亡湿动之证”，又亡津不甚，则仅从原论以及情景设定的情形来看，对症候的分析，是存在困难的。胡希恕先生认为，此证的症状应当为“表不解而烦渴且小便不利”。但是，此说4症，仍然是燥、湿皆有之证，仍然不能说明问题。 原论此条的作用，应在提示学人，误治之后，燥热不甚的病证，可以由其自行恢复。如此理解可也。 （麻杏甘石证三太阳五十八：发汗后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。【63】【辨124】） 此证较为特殊。即有汗出而表寒仍未解。其表寒未解，主要由“喘”之一证得见。先生释为：“汗后表寒未解，郁其肺气。热蒸皮毛，窍开而不能透泄，故汗出而喘。” 但先生称此乃“大青龙证之轻者”，似未尽合原论文意。以“汗出而喘，无大热”的症状看，比大青龙证应当是轻了，因此麻黄比大青龙汤少用2两。但是，此时之证，存在于医者已经发其汗之后。汗后热不退而仍见热蒸窍泄，则其里热似乎并不算轻。因此，此处之石膏，用至半斤。 原论“发汗后，不可更行桂枝汤”一句，古今争议亦较多。如柯韵伯先生云：“前辈因循不改，随文衍义，为后学之迷途。”称“仲景每于汗下后表不解者，用桂枝更汗而不用麻黄”“见得汗下后表未解者，更行桂枝汤，是治风寒之常法。”郑钦安先生称：“若其人桂枝证仍在者，原有再用桂枝之法。”先生此条释文认为：“汗后不可更行桂枝，亦大概言之。他如发汗已解，半日许复烦，可更发汗，宜桂枝汤。未尝必禁桂枝也。” 窃以为，此条文句有错乱。改为“发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”意为提示学人，若是汗后表闭未全开，则不宜桂枝汤。如此则文意明白晓畅矣。 但是，此条仍然有其情景设定。即是指阳旺之人外感伤寒病，发汗后的汗出而喘。如果是内伤杂病，发汗后见到汗出而喘，则可能是中焦湿气阻隔或上焦浮阳外越。他如阳虚之人的伤寒汗后，中焦阳虚等，均不宜麻杏甘石汤。先生示：“喘有寒热不同。……汗后阳虚津涸，或生渴燥，因而饮冷不消，隔其肺气作喘，此寒喘也。”[1] 前文有发汗后，卫泄而营不达，需再用桂枝法达营郁的教导；此条是发汗后，营泻而卫不开，需再用麻黄法开表气的教导。由此观之，此条实乃一大警示。即临证不可有“下步该用何方”之预判，而应根据患者症状，观其脉证，知犯何逆，随证治之。 （汗后作喘证四太阳五十九：发汗后，饮水多者，必喘，以水灌之，亦喘。【75】【辨130】） 先生释文示：“……推原上章喘字之义。汗出亡津液，燥渴饮水，饮水太多，而汗后阳虚，不能消散，水停则肺气壅遏，故必喘。” 此条，先生之示有待商榷。“推原上章喘字之义”，可以理解为，详细解释上章“喘”字之义，即在“表寒闭束”的情形之外，尚有“水多”“水灌”等情形。但是，依先生“……饮水太多，而汗后阳虚，不能消散……”之意，此条似不宜归入太阳坏病入阳明去路此篇，而应为入太阴去路之证。 此条若果是入阳明去路之证。则应释为，阳盛之人，汗出亡津液，燥渴饮水（即白虎人参汤或竹叶石膏汤证），但是饮水过多，汗后肺气虚而不能行水，故而气郁水停，肺逆作喘。 简单说，称其“汗泄气虚”而归阳明证去路尚可（原论第59条，“勿治之，得小便利，必自愈”之证，先生于“太阳五十七”称之为人参白虎证。而“太阳六十一”释原论第26条，白虎加人参汤证，“大汗之后，大作烦渴……是亡津而气亦泄也。……此当益气以生津，故加人参”。是即“汗泄气虚”也。）称其“汗泄阳虚”，则宜归太阴证去路。 此证，依理应为汗后阳虚浊逆之证。 （麻杏甘石证五太阳六十：下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。【162】【辨125】） 此条之情景设定，亦汗出而仍见寒闭致喘。 （人参白虎证六太阳六十一：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。【26】【辨206】） 此条，先生释文“……而大汗之后，大作烦渴，而脉又洪大，是亡津而气亦泄也。津由气化……此当益气以生津，故加人参。”可见白虎人参汤证乃“汗后气虚”，非“汗后阳虚”。《伤寒悬解》中，“气虚”多对应“上焦津亏”[2]，其治必加人参；“阳虚”多对应“中焦湿盛”，其治不宜知、膏。是宜统一“阳虚”一词之使用语境。 此证之“脉洪大”，乃“大而弱”或“大而软”，总为气之鼓动不足，是以宜用人参补气。《医学衷中参西录·伤寒论篇·厥阴病当归四逆汤及加吴茱萸生姜汤证》（张锡纯）引沈尧封先生释脉一说，可以参考。原文：“叔和释脉法，细极谓之微。即此之脉细欲绝，即与脉微相浑。不知微者薄也，属阳气虚；细者小也，属阴血虚。薄者未必小，小者未必薄也。盖荣行脉中，阴血虚则实其中者少，故脉小；卫行脉外，阳气虚则约乎外者怯，脉故薄。况前人用微字，多取薄字意。试问'微云淡河汉’，薄乎？细乎？故少阴论中脉微欲绝，用通脉四逆主治，回阳之剂也；此之脉细欲绝，用当归四逆主治，补血之剂也。”微者，弱之甚也。词汇“微弱”“薄弱”，是二字相同属性之用也。病机总为阳气虚。人参白虎证，药用及人参，其为阳气虚而脉见弱或软，是自然之理，是以称其脉应为“大而弱”或“大而软”。 此证，服桂枝汤而“大汗出”，是服法未当；药后烦渴，是阳盛阴虚之人，大汗亡阴，胃肺燥生。 （表里俱虚证八太阳六十三：太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出则自愈，所以然者，汗出表和故也。得里未和，然后下之。【93】【辨146】） 所谓“汗出表和”者，汗出则阳气外达也。 （调胃承气证九太阳六十四：发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，反恶热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。【70】【辨223】） 先生释文示：“阳虚之人，汗则亡阳；阴虚之人，汗则亡阴。”此理并不深奥。实力弱的一方输得更惨而已。（先生释其理为：“坚者不受，瑕者受之。”[3]） 程郊倩先生释此条，认为，“同一汗后，而虚实不同者，则视其人之胃气素寒素热，而气随之转也。可见治病须顾及其人之本气。”此说，亦合于四圣医理。 （阴阳俱虚证十太阳六十五：太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，齐颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。【111】【辨218】） 此条，先生示用麻黄、石膏，大黄、芒硝，半夏、生姜，猪苓、滑石。但《伤寒说意》中所处之方[4]则小有不同。 窃以为，第111条此条所述实际上并非一证，故先生之处方略有不同。《伤寒说意》之方，重在脾湿血热，故用丹、地，又用茯苓；然必证见身黄之小便难，或身黄之皮肤枯燥等，方是“湿热淫蒸之亡阴证”。如此，方可苓、泽、滑石泻湿燥土，石膏、丹皮清热凉血而阿胶、知母、生地滋养心、肺、肝，然后“湿热退而阴气复，可以生也。”此方所治，应乃“久则谵语，甚者至哕”之病，其病湿仍在脾，但热已见入胃，故用硝、黄泻里热，而用姜、夏降逆气。表气未开，身热发黄，故用麻、石泻其表里之热。 原论此条，亦描述了一种特殊情形，即火劫亡阴，非必病入阳明。如《伤寒说意》之方所治，乃湿热在脾者。若病入阳明，燥土克水之亡阴证，宜承气汤加生地、天冬、玄参。按此处先生释文所用之药（大黄、芒硝），亦勉强可称之为入阳明去路。 （火热入胃证十一太阳六十六：太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，火热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语。十余日，振栗，自下利者，此为欲解也。故其汗，从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数，及大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。【110】【辨219】） 此条，所谓“十余日，振栗，自下利者，此为欲解”者，十余日，因胃逆而肝陷，阳郁不达则“振栗”；肝脾下陷则“下利”，热有去处则“欲解”也。先生释文称，“方其熨背取汗，火热蒸腾，上虽热而下则寒，故从腰以下……及振栗下利，大便已行，则谷气宣畅四达……”将原文先后顺序作了调整，完美无缺。 （火邪圊血证十二太阳六十七：太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。【114】【辨140】） 此条，情景设定乃血虚（阴虚）而阳旺之人[5]。火熏而不得汗，虽不无表寒重的情形，但绝大多数属于血虚不能作汗。此类“阳旺”，常常是相对于“阴之虚”而言的“阳之旺”，未必是真正的阳旺。 （火逆助邪证十三太阳六十八：脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。【116】【辨143】） 原论，“脉浮，宜以汗解”，说明症状为无汗，意即伤寒寒邪束表之证。此证之外寒太盛，在火灸的情况下，仍然不能出汗，是即“邪无从出”。而寒束营郁，本有发热之趋势（或已经发热）。表闭不开，受火而营血更热，是即“因火而盛”。相火逆上而不下，下焦阳虚，故而“从腰以下必重而痹”。名“火逆”者，既可理解为“误火而使病重”，亦可简单理解为“相火逆于上而不下”。 太阳坏病入太阴去路 （太阳坏病入太阴五苓散证一太阳七十一：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干燥，烦不得眠，欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈。此太阳入阳明去路，将成白虎证者。若脉浮，小便不利，热微消渴者，五苓散主之。【71】【辨127】） 此条，先生释文“发汗后，阳盛之人，阴亡土燥，则入阳明，而成白虎证……”与原论文句中的注释“将成白虎证者”，均为概说而已。实际上应如下文所示：“如汗后胃中干燥，烦不得眠，欲得饮水，此将来之人参白虎证也……”病经误治且大汗出，宜白虎加人参。 五苓散证之渴，与汗后病入阳明腑之渴不同。入阳明腑者，为阳盛，虽汗后，必仍见汗，甚至大汗；或伴见大热，即汗后之“不恶寒反恶热”，故用白虎。此证虽渴，却是汗后仅见微热，或伴见脉浮。微热、脉浮，于此均为阳虚不敛，浮越于上之象。而其渴者，亦所饮不多（先生释文：“消少水而频饮”），或但喜热饮。五苓散苓、泽、术去水燥湿，桂枝达木升阳俾其上焦阳气充实而得以收敛，去其微热、脉浮之证。 大致不见发热，或仅见微热之消渴，均为阳虚之渴。“脾土湿陷，木郁生风，津亡燥动”（《伤寒说意》）之故。此证上焦见渴而非见热，乃足少阳不从手少阳化相火，而手厥阴从足厥阴化风，风动燥生之故[6]。轻者则是中焦湿重，津不上承。 （五苓散证二太阳七十二：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。【72】【辨128】） 先生释文示：“发汗已，热随汗散，乃脉见浮数而证见烦渴，是汗出阳虚，土湿而火升也。……若未汗而见浮数烦渴之脉证，则宜大青龙而不宜五苓矣。”提示临证问诊，充分了解其刻诊之前的服药救治情况必不可少。 （甘草干姜证三太阳七十三：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，躁烦吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。【29】【辨220】） 此条，先生释文示：“脉浮自汗，里热外泄也。”里热是阳明证，即如《伤寒说意》所称：“若使脉浮自汗，溺数心烦，恶寒不甚，脚挛不伸，此是阳明证，不宜发汗。”[7] 但是，仅从原论之文句，并不能辨为阳明证。“脉浮”是病在表；“自汗”是中风证之相火燔蒸；“溺数”是乙木下郁而风动疏泄；“心烦”是甲木上逆而致君火上炎；“恶寒不甚”亦可能是因恶风较重；“脚挛”是风动木燥。整个症状，是中风病，经热郁盛，甲木不敛致乙木风动之证，虽非桂枝汤证，却未可径言阳明腑证。但是，原论后条有“寸口脉浮而大”一句，则是中风经热过旺，表证未尽除而已见内传胃腑之象（此寸口，非仅指“寸部”。笔者注）。此时之“脉浮”，已非浮缓而是浮大，浮为病在外，“大为阳明脉”[8]；此时之“自汗”，亦非如中风初发，营热外蒸，微汗续出之象，而是内热燔蒸，汗如泉涌之象。当是之时，若再用桂枝汤加附子施治，汗大出而亡阳亡阴固是必然，甚者亦促人命期矣。 原论“大为虚”者，于此证，乃阴血津液之虚，营热耗血，风动伤津之故。 窃以为，原论此条，从开头“伤寒脉浮”至“此误也”，为叙述误治的总体情况，后文实际上是发展转归的3类情形。第一类是误治之后，阳虚之人，亡阳而入太阴，因此用甘草干姜汤，再用芍药甘草汤。第二类是误治之后，阳盛之人，亡阴而入阳明，因此用调胃承气汤。第三类是误治之后，症状变化尚不明显，又再次以发汗或烧针等方法处理，亡阳而入少阴，因此用四逆汤。 原论下条（第30条）称，“证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。”其“谵语”之症，于原论此条（第29条）来看，并非原发病，乃误治之后所见。如，“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。”又先生于原论第30条（太阳七十四）释文中示：“附子温经，汗多亡阳，是以厥逆咽干，而生烦躁；汗出津枯，胃腑燥结，是以谵语烦乱。”其中，“汗多亡阳”和“汗出津枯”应该是太阳病误治入太阴和太阳病误治入阳明的两种不同转归，而应非该患者同时出现阴阳两虚的症状。 当然，阴阳两虚的情形并非没有。外感病原发证中，如《伤寒论》第221、222、223条的栀子白虎猪苓证（阳明六十五），是既见三阳之证，而并见太阴证者。至于杂病或误治之后，阴阳两虚的情形亦偶有所见。如前文“太阳六十五”（《伤寒论》第111条）之“阴阳俱虚证”。此又另当别论。 三阳证中见有阴证者，以阴证为重[9]，类似于既见下利清谷，并见身疼痛者，以救里为急的道理[10]。此证即便误治后果为阴阳两虚，亦是先用甘草干姜汤。 （汗后吐逆证六太阳七十六：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。【122】【辨117】） 此条，原论亦不清不楚。其文意实际上是：“见到数脉，以为当消谷引食，其实却出现了食入则吐的问题。之所以吐，是因为误汗而亡其中阳。胃中虚冷，是以阳浮不敛；阳气强行收敛，是以脉见数象。这种因为中虚阳浮之数脉，并非可以消谷的实热之数脉；胃中并无实热，只是虚冷，是以食入不化而反吐也。” （吐后生烦证七太阳七十七：太阳病，吐之，但太阳病，当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。【121】【辨224】） 此条，外证虽见“不恶寒，不欲近衣”，实际却是原论第11条（太阳三）所称的，“热在皮肤，寒在骨髓”。只是此时又并非可以“衣”为参照物，而应当以是否饮水，饮水之冷热来作为辨别依据。至于原论第120条（太阳七十八）有“欲食冷食”，而又“朝食暮吐”者，其胃中之虚冷，又尚需有一个较长时间的综合判断，而不能仅以“欲食冷食”草率论之。 （身疼下利证九太阳七十九：伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。【91】【辨112】） 阳虚之人患伤寒病，多见身疼之证。“身疼”者，肌肉疼痛也。寒邪束表，原已阳气升达不足之人，左路阳气更加抑郁。乙木主升。乙木下郁，克犯脾土，故肌肉疼痛[11]。若证见泄利，是脾土亦陷，故用四逆汤温升脾土；身仍疼痛者，用桂枝汤，芍药、桂枝息风达木。 此条，先生释文称，“伤寒而不用麻黄者，里阳既虚，不敢过汗也。”此句宜商榷。若表寒不甚，桂枝汤中的生姜，原具救表之力（此条释文：“救表即攻表，攻表即发表。”《长沙药解·生姜》：“桂枝汤，用之于甘枣桂芍之中，既以和中，又以发表”）。但是，表寒重者，仍需用麻黄汤发表。其人阳虚，无非加姜、枣，乃至参、术，补其里气而已，不必亦不能拘泥于桂枝汤也。先生实有“医家于此，贵有实里解表之法，虽汗出而无虚虚之嫌，则以人巧而代天工”之教[12]。 此条之“身疼痛”，而“救表宜桂枝汤”，实可作为原论第16条（太阳十八），“桂枝本为解肌”的注释，即消除风木之贼土，解其肌肉之苦也。关键是，伤寒表闭无汗之证，表闭不开，而冀用桂枝达其风木，则只能使得上焦更加壅塞，是以《伤寒论》示人于表闭不开之证，不能用桂枝。 （新加汤证十太阳八十：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。【62】【辨152】） 此条，先生释文示：“汗泄血中温气，阳虚肝陷……”，似宜归为太阳坏病入厥阴。但是，身疼、脉迟，病见于误汗之后，总为泄其中焦阳气为矛盾的主要方面。因此，清风燥虽需多加一两芍药，而究竟是“补肝脾之阳，以温营血而充经脉”（此条释文）的人参，所加的分量更重。 （葛根连芩证十一太阳八十一：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。【34】【辨161】） “喘”为肺壅而气逆；“汗出”为热蒸而窍泄。其热，乃中风病，营血之郁热；热郁甚则相火上炎，故易凉营热之芍药为清相火之黄芩；相火灼盛，引发君火上炎，故用黄连。病若仅见“喘而汗出”，用桂枝汤重用芍药，或易为芩、连，或更加石膏、杏仁可也[13]。此不用石膏而仅用芩、连者，去其燥热之源也。 先生释文所谓“虽内有四逆证，外有桂枝证，而热在胸膈，二方俱不能受，宜葛根连芩汤主之。”实则非仅“热在胸膈”也。“热在胸膈”，仅指君相火炎、金受火刑而已。二火以及气分之热，非桂枝汤之芍药能清，此即桂枝汤“不能受”之意也。且因尚有阳明之郁热，故亦不能径用桂枝汤加芩、连。详如上段所注。 先生释文，“桂枝证，解表而用葛根，以喘而汗出，胸膈郁蒸，宜葛根之辛凉，不宜桂枝之辛温也”，示人葛根有解表之功。然此之“解表”，非“散寒”也，乃“解经气之壅遏”也[14]，类于桂枝之“解肌表”而已。 葛根芩连汤乃治标之法。故先生示：“……宜葛根黄连黄芩汤，达胃郁而清上热，然后议温未晚也。”[15]是有后续温药之治也。温药所治者，即释文所称之“内有四逆证”也。治宜四逆汤。 简单说，此证乃桂枝汤证而被误下，亡阳导致脾陷，症见“利遂不止”（即“协热利”）；肺胃上逆，症见“喘而汗出”。药用葛根芩连，降胃气而清二火，只是治一半而已。这个“一半”，亦可称“解表”之一半，即黄芩代芍药清营热（相火）。后续尚需“议温”之另一半。 （桂枝去芍药证十二太阳八十二：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。【21】若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。【22】【辨164】） 此条，先生于《伤寒说意》的释文较为详尽。原文：“太阳病，下后胸满者，胃败而气逆也。胃气上逆，浊阴不降，肺气壅塞，是以胸满。若兼脉促，则表证未解，宜桂枝去芍药之酸寒，以解表邪。”[16]但“脉促”及“表邪”均宜说说。 此证之“脉促”，应是下阳欲升而未能顺达之证（此意与先生之意有不同）。因中阳被下而受损之故。《脉法》释为“为里阴所壅遏”，亦即阳被阴遏，郁而在下，愈欲升达之意。此证全因下后左阳不升，致胃气上逆而肺气壅塞，故用桂枝去芍药升达左路阳气。释文言桂枝“解表邪”之说，于《长沙药解》释为“达其经阳”[17]。应以彼说更为清晰准确。《伤寒论》常将太阳病营卫不和之证统称“表邪”。即“表邪”二字，不可仅作“寒邪”或“风邪”看也。 此条多认为是胸中阳虚或心阳虚。如郑钦安先生认为：“必是下伤胸中之阳”；柯韵伯先生称：“促为阳脉，胸满为阳症，然阳盛则促，阳虚亦促；阳盛则胸满，阳虚亦胸满”，进而指出：“此下后脉促而不汗出，胸满而不喘，非阳盛也，是寒邪内结，将作结胸之症。”郝万山称：“张仲景治心阳虚常用桂枝、甘草，如治疗误下心胸阳气不足之桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤……”，即言此证乃心阳虚。唐步祺先生认为乃“阳气被遏而欲伸，病邪仍有外出之势”，此亦与吾注相近。但其认为“桂枝去芍药汤不可用，扶中降逆可选用理中汤加半夏、砂仁。”砂半理中汤虽亦可用，但“扶中降逆”敛降右路，于此非正治之法。药后患者应见精神疲倦乏力之象，不若用桂枝去芍药汤，径从左路升达。 此条，程郊倩先生注称，“凡阳气不达之处，阴气从而填之，则为满。”可参考。 （桂枝厚朴杏子证十三太阳八十三：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。【43】【辨162】） “喘”虽可概言为“肺壅而气逆”。但是，素体阳虚之人，多为误下而伤其里阳，致其清阳下陷，浊气上逆，肺气郁阻之故（太阳八十一、八十三）。其治，达左路清阳为主，兼降右路浊阴是正法。典型治法如桂枝加厚朴杏子汤。某些医派用辛温之药，大力从左路升阳，于此证亦有效。但非正法。《伤寒论》第18条（太阳八十四）：“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子仁。”证见右路之逆，总宜用右路破降之药。 素体未为阳虚或者阳盛之人，误治而见喘证者，一是汗、下后仍然表寒闭束（亦卫气较旺之故）；二是汗后气虚，不能行水，水停肺壅而喘（太阳五十八、五十九、六十）。其治，开表气为主，并敛降右路阳气是正法。常用治法如麻黄杏仁甘草石膏汤。 喘证之不同，先生于《伤寒说意》有明示[18]。 桂枝加厚朴杏子证与葛根连芩汤证，病机有部分相同之处。彼证胃气上逆而相火炎蒸，上焦及阳明之郁热甚重，故而需先清其右路（阳气之去路）之郁阻而已。该证若无胃逆脾陷之症及过旺之上热，可用桂枝汤化裁施治（见太阳八十一吾注。原论该证为“太阳病，桂枝证”）。升多降少还是升少降多的不同而已。 原论之文，实际上存在语病。原文译为白话文，即：“太阳病，用了下法，而患者增加了'微喘’的症状。这是因为表未解的缘故。”按照这样的说法，那么，如果下之后，没有出现“微喘”的症状呢？是表解了吗？是说下法可以治疗桂枝汤证吗？原文“故”字去掉，勉可，因为不存在因果关系。原论想表达的意思是，表气未开之人，营热血郁，本就甲木不降；下之伤其里气，肺气上逆，是以气喘。换句话说，若表解之人，无营热血郁之症，下之，无非陷其脾阳，一般不会出现“微喘”的症状。先生释文：“里阴上逆，而表邪未解，肺气郁阻，是以发喘”，亦强调了“表邪未解”。 （桂枝去桂加茯苓白术证十五太阳八十五：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。【28】【辨205】） 此证，先生于《伤寒说意》释其病机为“胆胃上逆而肝脾下陷”[19]。 肝脾下陷之证，本宜桂枝，故郑钦安先生称：“以予拙见，桂枝似不宜去。”唐步祺先生亦称：“郑氏之说为妥。”但是，原论之所以“去桂枝之发表”者，应因其证“发热无汗”，桂枝解肌表，（前文“发表”即“解肌”）却不能散“发热无汗”之表寒，乃《伤寒论》第16条（太阳十八），“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之”之戒。而证见“心下满微痛”，乃右路阳气不降，先生释为“胃逆而胆郁，不能降浊，故心下满痛。”桂枝升达左路阳气，将使上焦阳气更加郁满壅塞，用之反误事。此亦去桂枝之另一缘由。（但芍药于此，作用也不明显。） 窃以为，药用“桂枝去桂加伏苓白术汤”乃一时权宜之计，后续仍需“随证治之”。如顾尚之先生认为：“误下而水气凝结，先治其里，俟里和而后治其表，非以一方统治之也。”外有发热、无汗，里有阳虚湿动，不若径用小青龙汤加减。 （厚朴姜夏参甘证十六太阳八十六：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。【66】【辨156】） 此乃发汗虚其中气致浊阴不降之证。人身补中，厚朴消满，姜夏降浊也。 （栀子干姜证十八太阳八十八：伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。【80】【辨189】） 此证“汗后外热不退，心里微烦”，其根本病因与“汗后发渴”之“五苓散证”同，均为中焦虚寒。外证所见均有右路不敛之象，如“外热”。此证上焦尚见“微烦”，是君火[20]，其病机乃“土败中寒，浊阴上涌，阳格而生外热”，故用栀子清上焦火，干姜温中焦寒。五苓散证上焦所见为“消渴”，是风燥。但伴见“水入则吐”或“饮水不多”之“风燥”（消渴），病机乃中焦阳虚湿生，湿郁木气，木郁风动，故用苓、泽、术去湿燥土，桂枝达其风木。 根本病因同为中焦虚寒，栀子干姜证右路所见乃“浊阴上涌”；五苓散证右路见为“消渴”，“消渴”之因却在左路乙木郁陷而风动。干姜和苓、泽、术均治病本；栀子治标症，但桂枝却非治风燥之标症，而是升达乙木，去其风动之源[21]。 根本病因虽同，而病机不同之证，多数存在浅层病因（如五苓散证之乙木郁陷）。有浅层病因在，而用药仅针对根本原因之“病本”，以及外在可诊之“标症”，（若五苓散证不用桂枝而用瓜蒌根润风燥），非正治之法。 栀子证各条，均见“烦”证。乃君火上炎之故。因此药用栀子“清心火而除烦郁”[22]。余则随腹满而加厚朴、枳实；随中伤浊逆而加干姜；随胸窒而加豆豉；随少气而加甘草；随呕吐而加生姜。无他，药随证变而已。 栀子汤各方均非吐剂，其吐者，乃“清气下行，则浊瘀自涌”[23]而已。非吐之药而药后见吐，此在临床偶亦可见。只是对于栀子证来说，吐后浊去，因此不可再服。后续宜观其脉证，随证治之。 太阳坏病入少阴去路 （太阳坏病入少阴桂枝附子证一太阳九十二：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。【20】【辨150】） 此证乃阳虚之人汗泻亡阳，肾水寒盛，乙木郁陷，风动燥生。溲难为木郁不疏；肢急不柔为风木枯燥。故药用附子温其肾水，桂枝达其乙木，芍药息其肝风。 （芍药甘草附子证二太阳九十三：发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。【68】【辨151】） 先生认为此条乃紧接上条。但释文较难理解。《长沙药解·芍药》称，“风木下郁，则阳陷而恶寒。芍药甘草附子汤……治太阳伤寒，发汗病不解，反恶寒者。以汗伤中气，风木不达，阳气郁陷。则表病不解而反加恶寒，缘阳不外达于皮毛也。阳气之陷，因土虚而水寒，甘草补己土之虚，附子温癸水之寒，芍药清风木之燥也。”伤寒病，恶寒、体疼几乎是必见证。上文“发汗病不解”者，应为“体疼”不解，故用芍药息其风燥。“反恶寒”者，应是原有之恶寒程度加深。此因水寒而阳陷，故加附子。（程郊倩先生认为，“若病不解，较前反恶寒者，非复表邪可知。”） 芍药甘草附子汤与芍药甘草汤互看，可知前者应有如后者般的“脚挛急”或“身疼痛”等风木枯燥之证，故用芍药。（《伤寒论》第29条，太阳七十三）先生认为该证“汗出”为相火之旺，因此芍药亦兼清相火。如《长沙药解·芍药·芍药甘草汤》：“治太阳伤寒，脉浮汗出，心烦恶寒，小便数，脚挛急。以阳虚土弱，脾陷胃逆，相火不降而心烦，风木不升而恶寒。风木疏泄，上下失藏，故汗出而尿数。津液耗伤，筋脉焦缩，故腿足挛急。甘草补其土虚，芍药双清木火，以复津液也。” 但是，从“风木下郁，则阳陷而恶寒”来看，既是风木下郁，为何去桂枝之达木？且无大枣滋脾精？芍药甘草附子汤此证，历代医家之注均未明晰。窃以为，此方虽是芍药甘草汤加附子。但是，《伤寒论》第29条（太阳七十三）芍药甘草汤乃用于甘草干姜汤之后。而干姜有“降逆升陷之功”[24]，故后续用芍药甘草汤而不加左路升达之药，亦说得通。但芍药甘草附子证因无任何左路升达之先手棋，不若桂枝加附子汤。若仅见表疏恶风或恶寒，而不见筋急体疼等风木枯燥之证，宜桂枝去芍药加附子汤；若“病不解”，指的是表寒仍然闭束，则确实不宜加桂枝，以免阳气上达而表闭不开，上焦阳气壅塞。但芍药甘草附子汤后，仍需解表之治。 总之，表寒未开宜麻黄；阳郁不达宜桂枝；中焦阳虚宜干姜；汗泄里阳宜附子；风木枯燥宜芍药。随证治之可也。 （苓桂术甘证四太阳九十五：伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。【67】【辨194】） 苓桂术甘汤证，郑钦安先生认为“此刻只宜大剂扶阳，若原文之茯苓桂枝白术甘草汤，恐力不足以当此任。”唐步祺先生认为“可原方加附片，或用茯苓四逆汤”。窃以为，证见“气上冲胸，起则头眩”，是浊阴上逆，宜加半夏、生姜降浊；脉见“沉而紧”，是肾水寒盛，宜加附子暖水。即合真武汤而用也。大剂扶阳或茯苓四逆汤，于此证而言，大法未尽善。此为误治亡阳，清陷浊逆之证。 （真武证五太阳九十六：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。【82】【辨149】） 真武汤证，其“仍发热”，非发汗前至发汗后的“持续发热”，而应是汗后热退，片刻又再发热。此乃浮阳不敛，非成无己、张隐庵、陈修园等所注之“邪气未解”“太阳之病不解”等病机之表现。 此证乃汗后亡阳，寒水上泛，乙木下陷而动风之证。据症宜泽泻去其寒水、半夏降其浊阴，并宜桂枝达其乙木。即合苓桂术甘汤而用。 （桂枝甘草证六太阳九十七：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。【64】【辨153】） 桂枝甘草汤证，唐步祺先生认为“如心阳虚是受肾阳虚所引起，可酌加附子”。窃以为，先生释此证病机乃“汗多阳亡，温气泻脱，风木不宁，而土败胃逆，浊气填塞，风木上行，升路郁阻，故心下动悸，欲得手按，以宁神宇。”简单说，乃汗多亡阳，土败肝陷而并见浊逆之证。是故并宜干姜、附子回阳，半夏、生姜降浊。 （身重心悸证八太阳九十九：脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。【49】【辨115】） 此条，先生释文示：“医家于此，贵有实里解表之法，虽汗出而无虚虚之嫌，则以人巧而代天工矣。”此即太阳七十九（《伤寒论》第91条）吾注所称，阳虚之人，表寒重而用麻黄汤发表者，加姜、枣，乃至参、术，补其里气即可也。 （苓桂甘枣证九太阳一百：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。【65】【辨155】） 此条，先生释文示：“仲景、扁鹊，以为肾邪（仲景霍乱：脐上筑者，肾气动也。扁鹊《难经》：肾之积，曰奔豚），其实纯是肝气。盖木气奔冲，原于阳亡而水寒也。”先生言“肝气”，是矛盾的主要方面。但肝气之所以奔冲，实与肾水之寒密切相关。而针对此条所称之患者，窃以为有素体血虚之久弊。也就是说，原论的情景设定即是素体血虚之人，汗后血更虚，乙木郁动而肝气奔冲。仅仅是水寒之人，发其汗，未必“欲作奔豚”；而水寒血虚之人，发其汗，则大有可能“欲作奔豚”。因其人血虚，更发其汗，汗血同源，血气更虚（先生释为“汗亡血中温气”）的缘故。因此药用大枣滋肝血；否则，寒水上泛、浊阴上逆之证，大枣补脾生血非当务之急。 此方虽茯苓用量大至半斤[25]，亦仅可作先手棋，救其“欲作奔豚”，即奔豚未作之证。临证不可照原方生搬硬套。 （桂枝加桂证十太阳一百一：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两。【117】【辨145】） 用桂枝降冲，乃强力从左路上达（先生释此证病因乃“汗后阳虚脾陷，木气不舒”），药量必须加大，如此方所示。 但是，桂枝加桂汤仅是针对病机之方，非可通治奔豚之证。临证宜结合苓桂甘枣汤、奔豚汤之方意加减化裁。温中培土宜加干姜、白术，暖水驱寒宜加附子、细辛，降泻浊阴宜加半夏、生姜，清泻上热宜加黄芩、芍药，更宜酌加猪苓、泽泻以利水去湿。 此证虽可用桂枝加桂汤，实际上病起于“针处被寒”，是以先需“灸其核上各一壮”以去寒；否则不可服此汤。 （桂枝加桂证十一太阳一百二：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，用前法。若不上冲者，不可与之。【15】【辨158】） 将原论此条移至此处，实亦堪称神来之笔。 但是，“若不上冲者”，为什么“不可与之”？先生称之为“奔豚未作”。似意犹未尽。若仅是因为“奔豚未作”，言“不必与之”可也。言“不可与之”者，似有警醒之意。 窃以为，“太阳病，下之后”，见“其气上冲者”，为阳虚水寒之人；那么，“不上冲者”，依《伤寒论》惯例，应为阳盛之人被下而亡其里阴的情形。里阴亡，脾精化血之力弱，则必见营血衰耗之象。当此之时，若再以桂枝加桂汤与之，则可能出现“桂枝下咽，阳盛则毙”（王叔和）之祸了。理论上，可以存在阳虚、阳盛均不明显的情形。该种情形用桂枝加桂汤，简单说，因阳升过甚，将导致上焦壅闷，亦可用“不可与之”来作为提醒。 至于此证到底是否是“奔豚”证，临证四诊合参可知。 （桂枝甘草龙骨牡蛎证十四太阳一百五：火逆，下之，因烧针，烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。【118】【辨217】） 此方虽称桂枝甘草龙骨牡蛎汤，却非桂枝甘草汤原方加龙骨、牡蛎。桂枝甘草汤为桂枝四两、甘草二两，乃桂倍于甘，要在升达左路阳气；此则桂半于甘而龙、牡倍多于桂，要在敛降右路阳气，以其病机乃“神气离根”（先生释文）之故也。 先生此条释文称“火劫发汗，是为火逆。”此一简说，并未揭示“火逆”的临床特征，不容易使人较为恰当地把握。宜参“太阳六十八”（《伤寒论》第116条）：“脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。”窃以为，其主要特征是“从腰以下必重而痹”，相火逆上而不下，下焦阳虚的缘故。此证本已是阳气浮升，而又下之、烧针再汗之，因而出现“神气离根”之“烦躁”。 （茯苓四逆证十五太阳一百六：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。【69】【辨226】） 此证与桂枝甘草龙骨牡蛎汤证均有“烦躁”的见证，均有“阳气拔根”的病机。但是，此证之误治，不在“火逆”之后，阳气虚浮，较轻于彼证，因此无须右路敛降。其“烦躁”，病机在于中焦湿动而下焦寒生。先生释为：“汗下亡阳，土败水侮，阳气拔根，扰乱无归，故生烦躁。”换句话说，误治之后，甘草干姜汤证和真武汤证并发。也就是说，茯苓四逆汤证的见证，除原论此条的“烦躁”之外，尚应有甘草干姜汤证和真武汤证的见证。 需要说说的是，此证用茯苓四逆汤，虽干姜有“降逆升陷”“回旋上下”[26]之功，但毕竟非针对“烦燥”之药，似乎用药仅治本。实际上，此证之“烦躁”，其“躁”，乃“躁动”，非“燥热”。“燥热”之“干燥”“燥渴”，一般不与“烦”字组词为“烦燥”。“躁动”乃阳根浮越而不见热象[27]，故不可清泻。依理，加龙骨、牡蛎无不当。 原论此条，柯韵伯先生注：“未经汗下而烦躁，为阳盛；汗下后而烦躁，为阳虚。”尤在泾先生注：“汗下后烦躁一证，悉是正虚邪扰之故。而有邪多虚少，或虚多邪少之分。邪多者，宜逐邪以安正；虚多者，宜助正而逐邪。仲景既着栀豉汤之例，复列茯苓四逆之法，其于汗下后烦躁一证，虚实互举、补泻不遗如此。学者所当究心也。”“烦”跟“躁”虽然有区别。但“烦乱”者，多不免有“躁动”之言行；且阳旺之“循衣摸床”，亦“烦躁”之举[28]，故二者常难细分。因此，柯、尤二注不若先生之注。 先生认为，汗下后未必就是阳虚；阴虚之人，汗下则亡阴而入阳明腑。如《伤寒论》第26条（太阳六十一）：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”、第168条（太阳六十二）：“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”之证。二者皆阳明腑证之初气。至于原论第212条（阳明三十一），更是明示“伤寒，若吐若下后”，有阳旺之大承气汤证[29]。通过这些比较，实亦有助于判断先生所示与他人注解的高下。 （干姜附子证十六太阳一百七：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉微沉，身无大热者，干姜附子汤主之。【61】【辨193】） 阳虚之病，通常是昼间得天地阳气相助而病轻，夜间阴盛而病重。此证亦阳虚，从用药来看，应是轻于茯苓四逆汤证。但是昼重夜轻之阳虚证，依理乃阳虚太甚，夜间阴寒盛，裹藏阳气，而无一线微阳浮动于外之故。凡物，盛有盛时之气象和需要，衰有衰时之景况和需要。物虽一而盛衰之形与需不一。如长跑之人，体力下降但未至衰极者，得外力推动，可以跑快些；若体力已至衰极，再用外力推动，则将速其死矣。人虽同，外力或助跑或致死则不同，以其体力盛时之所需，与其体力衰时之所需不同故也。此证阳虚甚[30]，所需者中下之微阳。干姜附子汤虽回阳，然药仅2味，而量亦不多，窃以为非“一剂知，二剂已”之速效治法。 此证的病机病理是，昼间人身阳气要随天地阳气上升，但无力可以跟着上升（其他版本称为“脉沉微”），导致右阳上逆而症见烦躁；夜间天地气机收敛，人身微阳无须上升，而气机随天地气机收敛，是以“夜而安静”。“不呕，不渴”等，一派萎靡静顺之象也。 （禹余粮证十七太阳一百八：汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸。【88】【辨123】） 2017年2月，张姓妇于凌晨小便后常觉小腹隐痛。吾以土湿木陷而侵克己土施治，二剂愈。其病机与本证大同。 太阳坏病入厥阴去路 （太阳坏病入厥阴胃冷吐蛔证一太阳一百九：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。【89】【辨116】） 此条，先生释文明示，吐蛔虽属险证，但温病吐蛔，却是热而非寒。牢牢把握住阴阳相依而又对立的立场去分析问题，避免一概而论或是主观臆断，思维方法的重要性，不亚于具体医理地教诲引导。
[1] 《伤寒说意·卷二·太阳经坏病·太阳坏病入阳明腑证·汗下后汗出发喘》。 [2] 白虎人参汤，《伤寒悬解》共收录其使用条文4条。“太阳三十九”，先生释为“汗后阳泄，宜防知、膏伐阳，白虎而加人参，清金益气，生津化水。”“阳明六十五”，先生释为“若下后阴亡，渴欲饮水，口干舌燥者，宜白虎加人参汤，清金而泻热，益气而生津也。”此篇，“太阳六十一”“太阳六十二”更是明确用于汗、吐、下的误治后，气泄津亡之证。除此之外，先生释文自加1条，即称原论第59条（“太阳五十七”）该证为人参白虎证。而原论第219条（“阳明七十”）所用之白虎汤，先生释为“津亡而土燥”，实际上亦宜白虎人参。总之，大致汗、吐、下之后，用白虎人参汤者，均为气虚阴亡而津亏燥生之证。笔者注。 [3] 《伤寒悬解·卷十四·汗下宜忌·不可下·不可下十四》：“阴盛者下则亡阳；阳盛者下则亡阴。所谓坚者不受，瑕者受之也。” [4] 《伤寒说意·卷二·太阳经坏病·太阳坏病入阳明腑证·火劫亡阴》。 [5] 此条患者，大致亦类似下文“太阳七十”所指之人。该条称，“微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆……”先生释文示，“微数之脉，营血虚亏……”笔者注。 [6] 《伤寒悬解·卷首·仲景微旨·六气司令》：“……此六经之常也。病则……厥阴是风……” [7] 《伤寒说意·卷二·太阳经坏病·太阳坏病入太阴脏证·汗后亡阳》。 [8] 《伤寒悬解·卷七·阳明经下篇·柴胡麻黄证三十·阳明八十一》。又《伤寒说意·卷五·阳明经虚证·三阳合病发黄》：“大者，阳明之脉。” [9] 《伤寒悬解·卷七·阳明经下篇·栀子白虎猪苓证十四·阳明六十五》，先生释文示：“阳明病，脉浮而紧，有太阳证；咽燥舌干，有少阳证；腹满，有太阴证；发热汗出，不恶寒，反恶热，则胃热外发矣。但有太阴腹满，则土湿颇旺，未免身重耳。湿盛阳虚，汗、下、烧针，俱属不可。……” [10] 《伤寒论》第91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。” [11] 《伤寒悬解·卷八·少阳经上篇·柴胡桂枝证六·少阳七》：“甲木侵克戊土，土主四肢，故痛在四肢。《素问·太阴阳明论》：四肢皆秉气于胃。胃与四肢气脉流通，则疼痛不作；胃病而气不四达，四肢经络，壅滞不行，是以痛生。节者，四肢之溪谷。经气郁遏，溪谷填塞，故痛在骨节。” [12] 《伤寒悬解·卷四·太阳经中篇·身重心悸证八·太阳九十九》。 [13] 《伤寒论》第43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。” [14] 《长沙药解·葛根》。 [15] 《伤寒说意·卷二·太阳经坏病·太阳坏病入太阴脏证·下后泄利喘汗》。 [16] 《伤寒说意·卷二·太阳经坏病·太阳坏病入太阴脏证·下后胸满发喘》。 [17] 《长沙药解·芍药·桂枝去芍药汤》。 [18] 《伤寒说意·卷二·太阳经坏病·太阳坏病入阳明腑证·汗下后汗出发喘》：“喘有寒热不同，汗后里热未清，或生外烦，因以冷水浇之，冀除其热，皮毛寒闭，郁其内热作喘，此热喘也。汗后阳虚津涸，或生渴燥，因而饮冷不消，隔其肺气作喘，此寒喘也。” [19] 《伤寒说意·卷二·太阳经坏病·太阳坏病入太阴脏证·汗下后心下满痛小便不利腹满心烦》。 [20] 《长沙药解·栀子·栀子干姜汤》：“大下败其中气，浊阴上逆，瘀生腐败，阻隔君火……” [21] 虽“白术止湿家之渴，人参止燥证之渴”（《长沙药解·人参》），但白术究非润燥之专药。笔者注。 [22] 《长沙药解·栀子》。 [23] 《长沙药解·栀子》。 [24] 《长沙药解·干姜》。 [25] 合今之量，大约120克。1两15克。亦有认为1两等于今之1钱，半斤为24克者。笔者通常参照黄元御先生用药剂量，即如后者换算方法处方用药。特殊情况加量，如此证。当今之24克茯苓用以泄湿治奔豚，犹如杯水车薪，无济于事。笔者注。 [26] 《长沙药解·干姜》。 [27] 《伤寒说意·卷六·少阳经·少阳传里》：“如无大热而其人烦躁者，是为入脏之机。盖阴动则阳离，神气升泄，浮越无归，故生烦躁也。” 《伤寒悬解·卷十一·少阴经全篇·少阴亡阳死证三·少阴三十二》：“盖阳升则烦，阳脱则躁。阳中之阳已亡，是以不烦；阴中之阳欲脱，是以躁也。……水冷精寒，阳根欲脱，神魂失藏，是以反静而为躁也。” [28] 《伤寒悬解·卷六·阳明经上篇·大承气证十二·阳明三十一》：“烦躁之极，则循衣摸床。” [29] 《伤寒论》第212条：“伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语耳，大承气汤主之。若一服利，止后服。” [30] 脉见“微沉”是其表现之一。但多数《伤寒论》版本作“脉沉微”。笔者认为先生所称之“脉微沉”易引人误解为“脉略沉”，不如“脉沉微”更少歧义。笔者注。 |
|
|
来自： 四圣医苑 > 《解难集 伤寒悬解》
