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陕西中医1994年15卷第9期 北京市卫生学校 李桂玲 独活寄生汤出自唐代著名医药学家孙思邈的《备急千金要方》，原为治疗“……肾气虚弱，卧冷湿之地当风而得腰背冷痛，或为偏枯冷痹缓弱疼痛，或腰痛挛脚重痹”而设。近代主要用该方治疗痹证日久正虚邪实者，如慢性关节炎，慢性腰腿痛，风湿性坐骨神经痛等，而以腰膝冷痛，舌淡苔白脉细弱为辨证要点。在临床中能否获得佳效，关键在于辨证施治遣方用药的细微之中，现叙述如下。 如对于男性患者，本着“男子以气为用”的宗旨，着重补气。原方用四君子汤去白术补气。临床可以黄芪易党参，因党参品种较多、产地不同、质量疗效各异而黄芪为补气药之长，补气作用较全面，既能走里补脏腑之气，又能达表益卫固表，并可托毒逐邪外出。临证可生用，见效较快。黄芪易党参，疗效的确优于原方。 可见对于“真正的行家认芪不认参，而一般人是认参不认芪”的说法还是有一定道理的。黄芪的用量一般在20g左右，有时可用30g，并常加陈皮6-10g以佐之，使其补而不滞。原方的补气药中无白术，而临床可加用，因白术苦甘温而质燥，虽补气之力不及参芪，但健脾作用强，气虚脾运不佳时则首推白术，茯苓可少用或不用，甘草可炙用，以上诸药可起补中益气之功。若无明显的血虚证，可减少四物汤的用量，甚可弃之不用。 对于女性患者，本着“女子以血为用”的道理，则着重用四物汤补血，如患者月经正常，可重用川芎，因此药为血中气药，既可活血行气又能祛风止痛，且与地芍同用可使其补而不滞。原方中地黄用生品，是因当时尚无熟地，而今人多用熟地。 实践表明，不必强求一致，如患者阴虚有热宜用生地，如肾虚血亏明显则用熟地，并重用熟地、白芍。重用四物汤治疗痹证，也体现了“治风先治血，血行风自灭”的原则，如无明显的气虚证，可少用四君子汤，甚至亦可不用。 方中还有桑寄生、杜仲、牛膝、桂心等补肝肾强筋骨之品。其中杜仲温而不燥，是补肝肾强筋骨治疗肾虚腰痛的要品。但因本品药源不广，如无杜仲时则可用川断代之，该药亦有补肝肾强筋骨之功，用治腰腿病效似杜仲，且兼有活血通经之功。 如腰背酸痛，则用狗脊； 如肾阳不足寒湿较盛，可用仙灵脾加小量仙茅（因该药有小毒一般避而不用）。 对于老年患者见肾虚便秘时，可选肉苁蓉，用量为30g。方中桂心能温经散寒通行血脉，但应根据具体症状再决定用桂枝还是用肉桂，如病在四肢，则用桂枝，取其行里达表，温通一身阳气，流畅气血，善走四肢之功，且与白芍合用又可调和营卫；而病变在腰部以下，则用肉桂，取其温肾补阳，散寒止痛善嗳下气之效。而对于桑寄生，因寄生植物较多，品种混乱，疗效欠佳，名医张锡纯曾言：“寄生无真药不能用”。而常用菟丝子、生川断代之。临床照章办理，疗效确较寄生佳。 本方中的祛邪药以独活为代表，其它尚有防风、细辛与秦艽，临床之际不一定均用。 通常见患者腰以下肢冷痛为主，选用独活如兼见抽筋时可加木瓜； 如上肢痹痛明显，可用羌活易独活。 全身疼痛则用防风，因防风为治风之通剂且善行可通达周身。 临床时尽量避免三者同用，如需同用则一定要配用四物汤。秦艽为风中润剂、祛风湿而不伤阴血，临床可与威灵仙同用。因秦艽作用平和而威灵仙作用快利，且善通经络而治麻木，二者合用则既可祛风湿止痹痛，而又无温燥伤阴之弊，细辛芳香走窜气盛味烈，性主升散，既可祛风散寒又有良好的止痛作用，如寒湿较重，疼痛明显可与桂枝合用，如全身肿胀疼痛又可加木香，槟榔以利水消胀。 临床证明本方若去细辛，疗效则逊，其用量可视其疼痛性质而定，如见酸麻重而痛微者，用 量宜小3-5g；痛甚且酸麻者用量宜大（5-10g）。如痹证日久不愈，当考虑痰瘀，可配用南星，法半夏或三七、水蛭等化痰活血祛瘀之品。 总之，独治寄生汤是一首组方严谨，配伍得法，用药恰当，疗效全面的方剂，用于治疗多种痹证，只要辨证准确，用药精当，均可收到明显的疗效。 曾治杜某，女，32岁，初诊日期：1993年9月8日。患者因产后3个月不慎淋雨，而见全身关节疼痛，尤以腰部及下肢为重，腰痛如折，夜不能寐。且全身发胀，舌淡苔白，脉沉细无力。此乃产后肾亏，气血不足，卫表不固，湿气与风寒相搏而成。治以补肾阳益气血散风寒调营卫，处方： 炒杜仲15g，黄芪、炒薏米各20g，炮附子、桂枝、当归、独活、生姜各10g，白术12g，细辛6g， 药过3剂，以上诸症大减，但仍有腰腿疼痛，全身不适之感，脉略兼数，处方：当归、生地、白芍、桂枝各10g，黄芪20g，杜仲12g，川芎、白术、防风、川牛膝、细辛各6g，秦艽9g，炙草3g。再服3剂，疼痛再减，基本已告痊愈。 （1994年6月13日）   |
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