7.31發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝去芍藥加人蔘生薑湯主之。發汗後，身體虛了，津液不足、孫絡不通導致身體疼痛，這種身體疼痛有別於“中風”、“傷寒”體液充斥的身疼痛，這裡是虛引起的疼痛，痛感類似於運動後的肌肉酸痛感。 “脈沉遲”應該是沉、遲、濇脈，標示病在太陰且有虛寒，出現此脈的原因是榮血中津液不足。 可以對照7.19條，那條也講了血少、榮氣不足、脈尺的情況下不可再發汗，所以還是要用桂枝湯安中養液，恢復胃氣。《桂林本》、《長沙本》均去芍藥，因為新加湯本來就用於虛寒的情況，所以去芍藥之酸苦微寒。在臨床上看，都有可取之處，後面分析藥方時再講。 通過這裡可以看出經方和時方在用藥原則上有很大的區別：現在普遍觀念都是看到熱就是陰虛就用生地、麥冬之類滋陰補津液，看到血虛就用當歸、熟地之類補血，看到寒就是陽虛就用附子、肉桂之類祛寒，看到火就認為是實熱就用龍膽、穿心蓮之類敗火。在經方中的觀念裡面就不是這樣去理解，真正的津液虛、血液虛還要看在什麼的情形之下，【新加湯】的津液虛、血液虛是出現在陰寒證情況下的，此時不能用麥冬、生地之類寒涼滋陰藥，必須通過去陰寒、補陽的方法來滋陰。 【桂枝去芍藥加人蔘生薑湯方】桂枝三兩 甘草（炙）二兩 大棗十二枚 人蔘三兩 生薑四兩上五味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。增加了芍藥、生薑、人蔘，可以看出新加湯治療桂枝湯原方證且胃要更虛弱的情況下。二者均具有強脾陽的作用，大多用在桂枝湯補津液力度不夠的時候，所以要加人蔘補充津液。 關於芍藥的問題，實際上我們可以來理解：
7.32發汗後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。“不可更行桂枝湯”為倒裝句，應在“無大熱者”後。 “汗出”因為肺有鬱熱，需要毛孔打開通過出汗幫忙散熱，與桂枝加厚朴杏仁湯、葛芩連湯的汗出不一樣，桂枝加厚朴杏仁湯與葛芩連湯都是表證的汗，這裡的汗更傾向於陽明病的汗，是黏稠的、臭的汗，量也多。這裡的“喘”更常見其實是欬。 葛芩連湯雖然也有“喘而汗出”，但以下利為主證。所以在臨床上必須問清楚有沒有下利，有的話以葛芩連湯為主，沒有則以麻杏甘石湯為主，當然也有二者同用的情況。 “無大熱”指沒有全身高燒的熱，沒有表熱，實際上肺有熱並非完全無熱。 這條文所講的情況其實就是太陽病的時候吃藥不及時或者藥開太輕，病毒已經有一部分進入肺、進入陽明。裏有熱所以不能用桂枝湯，要用清肺熱、潤肺的的麻杏甘石湯。從這條文可以看出來，出汗的並不是麻黃的禁忌症，沒有桂枝只用麻黃不發汗，但會耗陽氣；另外，有石膏配麻黃不發汗，從尿解。 【麻黃杏仁甘草石膏湯方】麻黃四兩 杏仁五十箇 甘草（炙）二兩 石膏半斤上四味，以水七升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。日再服。同樣是肺乾熱引起的咳嗽，均可用於肺炎，麻杏石甘湯和大青龍湯怎麼區分？ 最主要的區別是有無發燒，有無表證。麻杏石甘湯是沒有表證的時候用的。更形象的來看，大青龍湯有表寒，肺有有熱，外面的寒包主裡面的熱發出來，人就會很煩躁，而且高燒很厲害。麻杏石甘湯沒有表寒，毛孔是通的，裡面的熱能通過汗散走一部分，所以人不煩躁也不發燒。 麻黃入肺平喘，同時把石膏帶入肺部清熱、潤肺，石膏同時能抑制麻黃發汗讓熱從小便解，杏仁降肺平衡麻黃的宣發的同時潤肺、化痰（肺炎大多有痰），二兩炙甘草定位在中焦。 麻杏甘石湯本人在臨床上非常常用，大多用在乾咳、熱咳、哮喘的情況，實際用起來很少會去關注患者是否有在出汗，只要能判斷咳嗽是肺乾熱引的就考慮用麻杏甘石湯作加減。 7.33發汗過多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。發汗過多導致心陽不足，心臟的能量不足，導致心悸得很厲害，所以喜歡用手按住心下或者胸口的位置，按住它才會覺得舒服。實際上心下悸是因為陽虛和氣上衝兩個因素導致的，所以要用桂枝治療氣上衝，炙甘草壯心陽。 【桂枝甘草湯方】桂枝四兩 甘草（炙）二兩上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。桂枝甘草湯主要功效是壯心陽，降逆。用此方桂枝的劑量一定要大，至少30克，炙甘草也要至少15克。不必擔心用量過大會出問題，此方要求是頓服，也就是平常當茶喝，不是一下子一碗要就喝下去，這樣人肯定受不了。 通過此方可以知道，桂枝湯之所以能發汗是因為有生薑，此方無生薑所以不會發汗，因此“發汗過多”用此方並不矛盾。桂枝甘草湯同樣能治身疼痛，因為有甘草緩急，此身疼痛也是因汗出過多導致孫絡缺血、缺水導致的。當然，是用於比新加湯更輕的情況。 不一定是心下悸，有時候會是胸腔懸空感、空虛感，脈微或結，常伴隨乏力、氣短、心前區憋悶不適等情況都可以考慮用桂枝甘草湯。臨床上單用此方治療心悸的情況並不多，同樣是因為此方出現的時間很短，一下子就會變成其他情況，例如桂枝甘草龍骨牡蠣湯或者救逆湯的情況。我也只是在自己身上單獨用過此方，在工作太長的時候，所消耗的陽氣往往比較多，隔天我都會單用桂枝甘草湯（桂枝35克，炙甘草15克）來當水喝，目的是補心陽和預防心下悸。 7.34發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚也，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。與上條一樣為發汗後出現動悸的情況，一個是心下悸動、一個是臍下悸動，臍下就是關元的位置。 苓桂甘棗湯大多出現在下焦素有停飲的人身上，也就是小便不利，膀胱蓄水，這時候不能隨便用發汗的方法解表，當發汗過多擾動水氣的時候，就會出現臍下悸的症狀。 “欲作奔豚”即未成奔豚。真正的奔豚不同，後面再說。這裡只是臍下悸的症狀類似奔豚，這個臍下悸是因為心陽虛和水毒（水毒即身體內不能被代謝走的“死水”）共同導致的一個症狀，所以僅僅是肚臍下附近肌肉或者側腹部不正常的跳動，並沒有奔豚那樣強烈的氣上衝的感覺。 苓桂甘棗湯的脈象一定是弦緊而急、按之空虛（或寸沉關滑尺弦）；弦脈代表有水氣，緊急代表氣的擾動。苓桂甘棗湯同樣用於心陽虛，所以能用於桂枝甘草湯證見小便不利，臍下悸的情況。 【茯苓桂枝甘草大棗湯方】茯苓半斤 桂枝四兩 甘草（炙）二兩 大棗十五枚上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。臨床上茯苓不用先煮，也不必用甘瀾水，普通的飲用水就可以了，甘瀾水實際上是取中醫一些形而上的觀念，甘瀾水是睡眠含有氣泡的水，認為此水質更輕，下焦已經很多水了，需要靠甘瀾水的質量輕而把藥效作用到上焦而不增加下焦的水。 無論什麼樣的病，只要患者闡述肚臍附近的肌肉莫名跳動，有時候有氣往上頂的時候我都會考慮用苓桂甘棗湯作加減。此方我在臨床上經常用於精神類疾病，例如歇斯底里、焦慮症、狂躁證等。可能是水飲（痰）多怪病吧，精神類疾病特別容易出現臍周悸動的症狀，加用苓桂甘棗湯往往都會有意想不到的變化。 7.35奔豚病，從少腹上衝咽喉，發作欲死，復還止者，皆從驚恐得之。此條文是收錄在《金匱要略》裡的。《桂林古本》和《長沙古本》都把它放在這裡，其實是很有意義的，緊接著上面進一步對比什麼才是真正的“奔豚”以及奔豚的用藥。 奔豚是一個怎麼樣的病呢？奔豚發作於“驚恐”，這個驚恐不是受到外面事物的刺激而發作的病，而是機體上、生理上出現的驚恐反應，“驚恐”是一個病名，是名詞不是動詞，也就是奔豚是在“驚恐”這種病的基礎上衍生出來的另一種病。以現代醫學來講，對應神經官能症和部分的精神性疾病。 奔豚發作的時候感覺有氣從小腹（大多從關元開始）沿沖脈一直往上衝到咽喉的部位，非常強烈（如野豚奔馳於野的感覺），大多伴隨劇烈腹痛，但這種反應一下子就會過去。 7.36奔豚，氣上衝胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。此條文同樣是收錄在《金匱要略》裡。從這條就很清楚可以看出來，奔豚病屬於少陽的範圍，“往來寒熱”是柴胡證的四個主要證候之一，這裡的腹痛也是少陽經範圍的腹痛。 【奔豚湯方】甘草（炙）二兩 芎藭二兩 當歸二兩 黃芩二兩 芍藥二兩 半夏四兩 生薑四兩 葛根五兩 桂枝三兩上九味，以水二斗，煮取五升。溫服一升，日三服，夜二服。《金匱》裏用的是李根白皮，《桂林古本》和《長沙古本》都是用桂枝，二者都可以，李根白皮降氣逆，桂枝也能降氣逆。更何況李根白皮現在基本找不到了，臨床上也是用桂枝降逆比較多。但理論上應該是李根白皮效果會更好，《別錄》言：“李根皮，味苦大寒，主消渴，止心煩逆奔氣。”能專門治療奔豚。 雖然是少陽證，但為什麼不用柴胡？是因為柴胡劑是通過往上走來疏通少陽經，奔豚需要降氣，所以要在小柴胡湯的基礎去柴胡，改用桂枝或者李根白皮。 從用藥結構上來分析，應該還有項/背強痛、拘急，血虛，肝氣不疏等症狀。 此方現在很少用，雖然現在很多神經性疾病的人，但出現奔豚症狀的人很少。我臨床十多年好像只遇到1次，不太記得當時用此方效果如何了。 |
|
|
来自： 新用户91585396 > 《文件夹1》
