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编者按 血管性帕金森综合征(vascular parkinsonism，VaP)是继发性帕金森综合征中较为常见的一种类型，具体的发病率和患病率暂不明确，占帕金森综合征的2%~12%，男性多于女性。小编今天和大家分享的是血管性帕金森综合征的诊断与治疗，一起来看看吧～ 血管性帕金森综合征是帕金森综合征其中的一种类型，其临床表现包括锥体束征共济失调和非运动症状（如尿失禁、认知功能障碍和精神症状等），是在脑血管疾病及其相关病理因素的基础上发展而来。近年来，随着脑血管病的发病率上升，VaP的发病率也逐年增加。尽管VaP的发病机制尚未明确，但人们普遍认为它与危险因素、发病年龄、病因、临床表现、病理特点及治疗方案等方面均存在着与原发性帕金森病不同之处，鉴别诊断并不复杂。 通常情况下，VaP的典型临床表现是“下肢性帕金森综合征”或“下半身帕金森综合征”，表现为双侧对称的步态障碍，包括“冻结现象”和“起步困难”，患者的双上肢功能一般正常，静止性震颤比较罕见。此外，VaP最主要的非运动症状包括认知功能障碍和尿失禁，还可能出现睡眠障碍、便秘、疲劳等症状。由于VaP常伴随高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病和脑血管病等血管病危险因素，因此在治疗上需要注意改善帕金森综合征的同时，也要关注预防和治疗脑血管疾病。 VaP的诊断 中华医学会和中国医师协会的帕金森病及运动障碍学组于2017年联合制定的《中国血管性帕金森综合征诊断与治疗专家共识》[1]提出了VaP的具体诊断标准，采用了目前临床较被认可的Zijlmans等在2004年提出的标准：存在帕金森综合征的表现，即必须具有运动迟缓并具有以下症状之一：静止性震颤、肌强直、姿势平衡不稳(排除由原发性视觉、前庭、小脑及本体感觉异常所致)；具有脑血管病的表现可以是脑影像学的表现，也可是由卒中引起的局灶性症状和体征；排除由于反复颅脑外伤、脑炎、额叶肿瘤或交通性脑积水、使用抗精神病药物治疗等引起的帕金森综合征。 VaP的分型 VaP目前一般分为两种类型：卒中后出现的偏侧帕金森综合征和隐匿起病的“下半身帕金森综合征”。前者是由于卒中受累部位明确，如苍白球外侧部或黑质致密部，引起基底节区运动输出功能增强；或病灶位于丘脑腹后外侧核、额叶大面积梗死等，导致丘脑皮质通路功能减弱，患者主要表现为对侧肢体少动强直。而“下半身帕金森综合征”则往往起病隐匿，表现为皮质下脑白质损伤，患者早期即可出现双下肢步态障碍或认知功能障碍。 2018年，国际帕金森病专家工作组更新国际专家共识，提出了VaP新的分型思路，将其分为3类：急性或亚急性交中后VaP亚型，典型表现为非对称的急性或亚急性帕金森综合征慢性发病的VaP，典型表现为进展性帕金森综合征，姿势不稳和步态障碍明显，同时伴发上运动神经元受累或尿失禁，对左旋多巴多无明显反应或者反应不佳：VaP混合其他帕金森综合征。但这个分型还存在较多争议，如排除标准中尿失禁和多巴胺药物反应良好这项标准并没有得到公认；很难界定卒中恢复期或后遗症期与第1类(急性或亚急性产中后VaP亚型)的区别；经病理确诊的PD有1.4%~3.0%合并脑血管病损害。相信未来随着生物标志物和影像技术的发展，可以为新的VaP分型提供更有力证据[2]。 VaP的药物治疗 《血管性帕金森综合征中西医结合诊治专家共识2022》推荐：VaP的西药治疗可分为帕金森综合征的治疗、卒中及其危险因素的控制和认知功能障碍的治疗。帕金森综合征常用药物分为抗胆碱能药、金刚烷胺、复方左旋多巴、多巴胺受体(dopamine receptor，DR)激动剂、B型单胺氧化酶(monoamine oxidase B，MAO-B)抑制剂、儿茶酚-O-甲基转移酶(catechol-O-methytransferase，COMT)抑制剂和选择性腺音A2A受体拮抗剂等。但是由脑白质病变引起的帕金森综合征，包括多巴胺能药物在内的治疗帕金森综合征的药物效果往往欠佳。 卒中及其危险因素的控制和认知障碍的治疗应遵循我国相应指南进行脑血管病急性期管理和二级预防。目前尚缺乏阿司匹林等抗血小板药物防治VaP方面的研究，有研究显示，在他汀类药物中，辛伐他汀可延缓严重脑白质。病变的进展，但其他他汀类药物对VaP的疗效尚需更多的研究。积极干预各种血管性事件的危险因素是否能够延缓VaP的进展也仍有待研究。VaP早期可出现认知功能障碍，其治疗可根据血管性认知障碍的治疗原则，采用多奈呱齐、加兰他敏、卡巴拉汀等胆碱醋酶抑制剂以及美金刚、尼莫地平、线粒体保护剂和其他神经赋活剂治疗[2]。 VaP的康复治疗 鉴于药物治疗在VaP诊疗中的局限性，同时出于卒中康复的需要，临床进行了多种康复治疗措施的探索，康复医学中有多种形式的训练，如步态纠正训练、重心转移训练、关节活动度及抗阻训练、跑台步行训练、主动助力训练、运动想象疗法以及结合计算机进行虚拟现实技术训练等种类，对于其恢复也非常重要。具体的康复治疗方法包括： 1、物理治疗：如肌肉放松、物理理疗等，重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magneticstimulation，rTMS)和经颅电刺激治疗(cranial electrotherapy stimulation，CES)可以改善患者的精神情绪，可以改善患者的肌肉僵硬和运动障碍。 2、偏瘫治疗：如功能训练、神经肌肉电刺激、手工康复等，可以促进偏瘫肢体的功能恢复。 3、社交支持：与家人、医生、康复师沟通并得到他们的鼓励和支持，可帮助患者更好地应对疾病。日常生活能力和运动功能，被临床越来越多地采用。 4、认知行为治疗：通过学习认知技巧和行为技能，帮助患者解决因疾病而导致的心理问题，减轻情感压力。 5、药物治疗：药物治疗一般以控制血压、抗凝血、改善脑血液循环方面为主，同时还需要针对帕金森病症状给予对症治疗。尤其对左旋多巴反应性差的VaP，采用包括多种康复措施在内的健康指导会对患者生活发挥积极作用。 需要注意的是，康复治疗需要因人而异，具体治疗方案应该根据患者的具体情况制定。同时，血管性帕金森综合征预后较差，治疗效果有限，康复治疗只能起到辅助作用。 参考文献 [1]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍专业委员会. 中国血管性帕金森综合征诊断与治疗专家共识[J]. 中华神经科杂志,2017. [2]中国老年医学学会神经医学分会,血管性帕金森综合征中西医结合诊治专家共识2022,中国卒中杂志.2022. 编辑 | 里里 排版 | 里里 审核 | 暖暖  |
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