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脾胃为后天之本，是人体重要的脏腑，历代医家对脾胃进行了很多的研究。[1]脾胃学说内容丰富，直至今天，用这一学说指导临床，确有一定的效果，值得加以发掘提高。[4] 1脾胃学说的形成和发展 1.1《内经》论脾胃的功能 《内经》除对脾胃的解剖有粗略的记述外，对于脾胃的生理功能、病因病机、证候诊断治疗均作了多方面的论述，从而奠定了脾胃学说的基础。《内经》把人体看成一个整体，并将脾胃建立在脏腑经络系统中，这个观点已在医疗实践中反复证明确实行之有效。人与自然界的联系，从机体内外环境统一的观点来看，也是合于辩证法的。至于其中有不尽不实之处，则可以批判地继承。[2] 1.2张仲景的脏腑经络论脾胃 张仲景在《金匮要略》提出“四季脾旺不受邪”之说，含有预防思想，指出脾胃健旺对预防疾病的重要性。又根据传统的五脏相互关系，指出脾与肝的发病关系与治疗原则，强调了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，以治未病之脏。重申了《难经·七十七难》治未病的观点：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”又补充了未病防传的内容，这些观点对后世脾胃研究产生了深远的影响。特别是“四季脾旺不受邪，即无补之”说，指出了一个重要的问题——脾胃健旺不会受邪气的侵犯，对元代李东垣的影响是十分深刻的。[1] 1.3李东垣的《脾胃论》 东垣重视脾胃，后人称为补土（脾）派宗师，较为突出的论点有：（1）内因脾胃为主论：李氏认为，内在元气是人体健康最重要的因素。元气不充，诸病可以由此产生，而元气的充足与否，视乎脾胃之气有无所伤。至于脾胃的损伤，可因饮食不节、劳倦过度或七情所伤而致。李氏此说对于消化系统疾病的预防有重要价值。（2）治脾胃以升发脾阳为主：李氏认为，脾胃为人身升降的枢纽。脾主升，把水谷精微之气，上输心肺，流布全身；胃主降，使糟粕秽浊从下而出。一升一降，使人体气机生生不息。而升清与降浊两者，主要方面在于升清。许多疾病的发生与脾阳不升有密切的关系，故治疗主张升补脾阳，创立了不少以升阳为主的方剂。升发脾阳对于一些消化系统的疾病的确有效。如补中益气汤对于胃下垂、黄芪建中汤对于溃疡病，都是以升发脾阳收到治疗效果的。（3）“火与元气不两立”说：李氏认为脾虚病人往往兼相火之证，如胃炎、胃窦炎或溃疡病、慢性胃肠炎等，李氏此法有一定效果。[3] 1.4张景岳论治脾胃 张氏认为脾胃有病应当治疗脾胃。但脾为土脏，灌溉四旁，所以五脏都有脾胃之气，而脾胃之中也有五脏之气，所“谓互为相使”，五脏有可分和不可分的关系。因此善治脾者，能调理五脏，即可以治脾胃。同样，能治脾胃，使食进胃强，就可以安五脏。这是五脏相关学说对脾胃病治疗的运用，值得重视。[1] 1.5叶天士养胃阴说 叶天士是清代著名医学家，对脾胃学说有新的见解。华岫云对叶天士有关脾胃的见解曾加以归纳，指出“盖东垣之法，不过详于治脾而略于治胃耳”；至叶天士始知脾胃当分析而论：“胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别。脏宜藏，腑宜通，体用各殊。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运”（《临证指南医案·脾胃》）。用东垣之法，效如桴鼓；若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。叶氏对养胃阴法的理论确实补充了李东垣之不足。[1]根据个人体会，萎缩性胃炎、胃酸减少以及其它胃病，出现舌嫩苔少甚至剥苔而者，多宜用养胃阴之法治疗。[3] 综上所述，脾胃学说是在《内经》论述脾胃的生理、病理的基础上发展起来的。汉代张仲景《金匮要略》提出“四季脾旺不受邪”和“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论点。在上述学说的影响下，直到金元时代的李东垣著《脾胃论》而开始了脾胃学说的新篇章。清叶天士又提出脾胃当分析而论，胃有燥火，则当用养胃阴之法，确实补充了李东垣之不足。而脾胃学说自元以至明清，多从补虚方面取得成就。虽然张景岳有“故善治脾者，能调五脏即所以治脾胃也”的说法，但景岳本身也是个温补派。病分虚实，若要探讨脾胃之实质，应把“攻下”方面的成就合起来研究。[3]把有关的学说集中起来，取长补短，我们就能对脾胃学说有个比较完整的认识。[1] 2脾胃学说的理论探讨 2.1东垣脾胃论 脾胃学说的代表著作首推金代李东垣的《脾胃论》与《内外伤辨惑论》两书。此两书既继承了前代学说，又提出了新的见解，有所发明，有所创造。 李氏脾胃学说的成就，不是偶然的，是特定的历史条件下产生的。①李氏生于金元时代，连年战争，人民长期处于饥饱失常、忧思、劳役等水深火热之中，其所生之疾病与和平年代不同。李氏认为饥饱失常、忧思、劳役均致脾胃受伤，于是有脾胃受伤诸病由生的病因论的创立。②《四库全书总目提要》说：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”。宋代儒家在哲学上有唯心论与唯物论的学术争鸣，到金元时代引发医学学术的争鸣。这是李东垣敢于创立新学说的文化背景。李氏能创立众多名方则是受张元素“运气不齐，古今异轨，古方今病不相能也”的创新思想的影响。[5] 李氏科研之所以成功，有如下之特点：①继承《内经》、《难经》及《伤寒论》的系统理论；②接受张元素脏腑辨证论治及创新思想；③从实践中掌握当时疾病的特点，理论与实践紧密结合，创立新学说。[5] 李氏的一生是医疗实践的一生，也是研究脾胃学说的一生。李氏的脾胃学说经过明清以来医家的批评与发扬，得到了发展。例如叶天士指出李氏着重升发脾阳而忽视养胃阴。叶氏的养胃阴说，即在临床实践上丰富了脾胃学说。[4] 2.2攻下法 脾胃学说，自李东垣以至叶天士，多从补虚方面加以发挥。今天看来，特别在不少消化系统疾病中，应重视发掘“补”的对立面“攻下”的经验与理论。这方面的工作，近年已有不少可喜的成就。[1] 攻下法早见于《伤寒论》和《金匮要略》。叶天士指出：“仲景急下存津，其治在胃。”可见，叶天士养胃阴之说是受到张仲景的启发。近年有不少总结报导，如治疗肠梗阻的大承气汤，治疗急性胰腺炎的大柴胡汤，治疗急性阑尾炎的大黄牡丹皮汤，都是《伤寒》、《金匮》的方剂。足见汉代对“攻下”的理法方药方面已有一定的成就。[1] 到金元时代的张子和，治病强调用汗、吐、下三法，被后人称为攻下派。张氏说：“下之攻病，人亦所恶闻也。然积聚陈莝于中，留结寒热于内，留之则是耶？逐之则是耶？〈内经〉一书，惟以气血通流为贵。世俗庸工，惟以闭塞为贵，又止知下之为泻，又岂知〈内经〉之所谓下者，乃所谓补也。陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌，不补之中有真补者存焉。”（《儒门事亲·凡在下者皆可下式》）张子和这个论点是有道理的。事物都是一分为二的。脾胃有虚证，便有实证；有寒证，也有热证。治疗原则自应有攻、补、温、凉，补之中又有补阳与养阴之别。[1] 根据临床报道来看，消化系统疾病肝硬化腹水之用十枣汤，胆石与胆囊炎之用排石汤，急性胰腺炎之用大柴胡汤加减，急性阑尾炎之用大黄牡丹皮汤，急性肠梗阻之用大承气汤等，都是用攻下法取得效果的。[3] 2.3甘温除大热 甘温除大热乃李东垣先生一大发明。他有感于当时医家以外感法治一切发热之证，认为流弊很不小，为了补偏救弊乃著书以活人。当然对李东垣先生此说未能充分理解者亦不少，近年在杂志与报刊上，偶或见之。我们复习一下李东垣《内外伤辨惑论·辨寒热》是怎么说的，他说：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热作，须待坦衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解”，虽然700年前没有体温计，但从李氏这段文字来看，其所指之发热，是高热，不是低热，更不是自觉之发热明矣。至于此种发热之论治，《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》说：“脾胃气虚……则气高而喘，身烦热，为头痛为渴而脉洪大……然而与外感风寒所得之证颇同而理异。内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形，伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。……《内经》曰，劳者温之，损者温之，盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤”从上述引文，可见李氏所指之大热，以白虎汤证为对照也，为了区别于白虎汤证，故不言壮热而称之为大热耳。若以体温计测之则可称之为高热，亦包括扪之壮热、久按热减之中热一类因虚而致之发热。当然，甘温法亦可以治疗自觉发热而体温计测之无热及低热之属于脾胃气虚之证者。[6] 正如《中医大辞典》甘温除热条所说，气虚发热宜用补中益气汤，产后劳倦内伤之发热用当归补血汤之证。其实甘温除大热，何止补中益气汤与当归补血汤二方。我曾用归脾汤治1例发热39℃之患者（案见《学说探讨与临证》第81页），我院黎炳南教授用十全大补汤加减治1例产后高热40℃之患者。至于中等度发热，我喜用桂甘龙牡汤及桂枝加龙骨牡蛎汤。1例乙脑久热（38℃）不退，以及1例肠伤寒中西药并用而仍发热38℃左右之证，诊其舌质淡嫩，脉见虚象，均用桂甘龙牡汤而愈。上引之病例不多，因适用甘温除热法治疗的病属少见。实践是检验真理的标准，也许有人怀疑这些病案是否属实，《中医杂志》1990年8期专题笔谈栏专门讨论《甘温除大热的理论与实践》，参加讨论的同志不少，遍布多个省市，应该是有代表性的，是确切的资料。 综合笔谈各位专家所见，甘温除大热有其特定的含义，即指气虚抑或阳虚所致之发热。其发热程度可随阳气虚衰、虚阳亢奋的程度不同而不同，亢奋程度重的则发高热，否则发低热。因此，体温表上是否显示发热或高热，不能作为我们是否采用甘温除大热法的依据，关键在抓住气虚或阳虚这一本质，这也说明了为什么不必拘于补中益气汤，而可以采用升阳益胃汤、归脾汤、桂附八味丸等其他方剂的道理。这些都说明中医学在发展，现代高明的中医有些已超过了东垣，东垣有知当含笑于九泉也，只可惜高明的中医在今天大好形势下成长太慢耳！ 对于虚实夹杂证，采用补中益气汤为基本方剂以外，还应根据中气虚弱之轻重、累及脏腑之多寡，兼挟证之有无等等而辨证加减，灵活运用。对于气虚与实邪兼挟之发热，并非单纯虚热者，治疗除了甘温益气以外，并不排除配合苦寒药，这也符合东垣补中益气加减黄芩之类法。因此甘温除大热法，其用方并不拘泥于补中益气汤，不少专家还选用了升阳散火、升阳益胃、黄芪人参汤、归脾汤、四君子汤以及桂附八味丸引火归原法等等进行治疗取得效果。东垣在补中益气汤方后加减多达25条，足以示人辨证加减之重要。[4] 2.4补脾与免疫功能的关系 张仲景的“四季脾旺不受邪”与李东垣的“内因脾胃为主论”，均提出了脾胃与预防疾病的关系。笔者认为，健脾与免疫机理可能有十分密切的关系，这是脾胃学说中的一个值得重视的问题。[2]从实践来看，脾胃的健旺与身休免疫功能的强弱和疾病的预防，有十分密切的关系。如针刺经外奇穴四缝穴，能调理脾胃、健旺脾胃。广州儿童医院用以治疗蛔虫团梗阻及打蛔虫，收到较好的效果；我院与157医院协作，用以治疗小儿营养不良(疳积)，也收到较好的效果。说明针刺四缝穴，确能作用于消化系统疾病。在治疗的同时，还作了X线检查、生化检查和动物实验，证明针刺四缝穴，除了能促进胃肠的机械运动、消化液的分泌外，对营养不良的患儿还能增加白细胞数及白细胞对细菌的吞噬指数。笔者用补中益气汤治疗白细胞减少症收到一定的效果。经研究证实，补脾的中药如黄芪、党参、白术……，都有增强免疫功能的作用。当然，能增强免疫功能的药不限于补脾药，但调补脾胃可以增强免疫功能，值得在实验研究方面作深入的探讨。[1] 据近年有关四君子汤中单味药物的实验研究报道，皮下注射党参能使小白鼠的白细胞、网织细胞显着增加，在适当的条件下可显着提高其抗高温能力，对环磷酰胺所致的小白鼠白细胞下降有治疗作用。白术有增强网状内皮系统功能的作用，在体外有显着增加白细胞吞噬金黄色葡萄球菌的作用。从云苓提取的茯苓多糖体，经动物实验证明，具有增强免疫功能的作用，并对多种抗癌药物具有增效作用。甘草有增加垂体－肾上腺皮质系统功能及抗过敏的作用，在体外试验能明显增强白细胞对金黄色葡萄球菌的吞噬功能。其余健脾的药物如黄芪、怀山药等都有增强免疫功能的作用。[3] 江苏新医学院第一附属医院病理组对“脾虚泄泻”病人的直肠粘膜进行观察，发现有肥大细胞、淋巴细胞和浆细胞数目增加的病例较多，认为可能与免疫功能有关，因而又做了自然花瓣形成试验，结果大部分“脾虚泄泻”病人自然花瓣形成率偏低，经治疗后则有增加的倾向。他们认为“脾虚泄泻”与免疫功能低下有一定的关系。[3] 3脾胃学说的临证发挥 3.1调脾胃以安他脏 调脾护心：我对冠心病治疗，是受到李氏脾胃学说的影响，认为心气之所以虚，与脾虚有莫大之关系，所以我对冠心病的辨证论治，并不如一些人提出的单从血瘀论治，而提出痰瘀相关之说。在临证中逐步形成对冠心病的认识：冠心病是本虚标实之证，本虚在心阳心阴之虚，而广东所见，更多的是心阳虚。治心阳虚，宜益气除痰。仲景论胸痹的瓜蒌薤白白酒汤以下七方都以祛痰湿为主，其中人参汤即理中汤，乃治脾胃病之名方。所以我治冠心病最常用的方为温胆汤合四君子汤。标实在于痰与瘀，痰瘀相关，而以痰为主(至于心肌梗塞则往往以瘀为主)。脾为生痰之源，治痰亦须治脾也。[8] 曾治一冠心病患者，已作心导管造影，多条血管变窄。患者乃杂技演员，不能登台表演已2年。诊其舌胖嫩、苔白，脉虚大，怠倦、声低、心悸、气短、胸闷、胸时痛。一派脾气虚之象，因劳累过度及精神负担重而伤及心脾所致。治则大补脾气以治其心，选补中益气汤加活血除痰药，治2年而继续登台表演，随访至今已愈矣，惜未再作心导管造影。[8] 实脾治肝：慢性肝炎，比较常见而反复难治。黄疸型肝炎，中医一向有治黄疸之法，疗效甚佳，故有人以此引伸，喜用清利湿热与清肝利胆之法治疗本病。不知慢性肝炎之病位虽然在肝，但其所表现之证，却以脾为突出。从临床表现来看，慢性肝炎患者，大都有怠倦乏力，食欲不振，恶心，腹胀便溏等一系列脾胃的症状；亦有胁痛，胁部不适，头晕失眠等肝的症状。从脏腑辨证而论，应属肝脾同病而以脾病为主之证。[9]从论治的角度来看，根据《难经·七十七难》：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。”张仲景赞成此说，于《金匮·脏腑经络先后病篇》：“师曰，夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”根据这一宝贵的理论，治肝炎应注意“实牌”，是一个十分值得注意的问题。我在“实脾”这一思想指导下，积累了一些经验，拟一方名“慢肝六味饮”：党参(或太子参)15～30克，云茯苓15克，白术12～15克，甘草5克，川萆薢10克，黄皮树叶15～30克（注）。本方取四君子汤补脾气健运脾阳以“实脾”，用黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊，川萆薢入肝胃两经升清而降浊。[9] 补脾治肺：肺气肿之患者，咳嗽屡作，有些病例除痰而痰不减，止嗽而嗽不已，颇为棘手。我认为肺气肿者其肺必虚，绝大多数患者舌质嫩而有齿印，或脉大而无力，乃肺脾两虚所致。我治此病，喜用四君子汤加五爪龙，培土生金以治其本，合三子养亲汤顺气除痰以治标，若气喘者重加鹅管石以降逆气，再根据寒热兼挟加减用药，久治有效。五爪龙即五指毛桃根，有南芪之称，此药性味和平，益气而不提气，扶正而不碍邪，虽有外邪亦不忌。肺气肿病人，交秋之后于病情平稳之时，每周或半月炖服人参10克一次以增强体质，如此行之数年，可望根治。[10] 健脾补肾：慢性肾炎主要因脾肾两脏虚损所致，肾炎之水肿，主要是全身气化功能障碍的表现，与肺脾肾关系密切，以肾为本，肺为标，脾为制水之脏。若病至后期，与脾肾的关系尤为密切，此时脾阳虚衰证与肾阳衰微证往往同时出现，而表现为脾肾阳虚，水湿泛滥。治疗上脾肾同治，调补脾气为主，认为脾虚是本病的共性，治疗过程中应时时注意调补脾气，保持脾气的健运，这是关键环节。慢性肾盂肾炎患者往往反复发作不愈，我每用四君子汤加珍珠草、小叶凤尾草及百部、桑寄生等药，能收到满意效果。其所以反复不愈者乃脾虚故也。[8] 3.2脾胃虚损，五脏相关 五脏是一个整体，治一脏可以调四脏，调四脏可以治一脏[1]。这是把朴素的辩证法思想运用于医疗实践的一个例证，是祖国医学千百年总结出来的精华部分之一。 重症肌无力的病机主要为脾胃虚损，然而与他脏关系亦密切。脾病可以影响他脏，而他脏有病也可影响脾脏。从而形成多脏同病的局面，即五脏相关。但矛盾的主要方面，仍然在于脾胃虚损。脾胃虚损，则气血生化乏源。肝乃藏血之脏，开窍于目，肝受血而能视；肾主藏精，“五脏六腑之精，皆上注于目而为之精”，肝血不足，肝窍失养，肾精不足，精明失养，“精脱则视岐，视岐见两物。”故见复视、斜视或视物模糊，易倦。脾胃为气机升降之枢纽，气出于肺而根于肾，需脾于中间斡旋转运，使宗气充足以司呼吸。脾胃虚损则枢机不运，聚湿生痰，壅阻于肺，故见胸闷、疼痛、气促等。脾病及肾，肾不纳气，气难归根，甚或大气下陷，而出现肌无力危象。声音嘶哑，构音不清，吞咽困难等，亦与脾胃肺肾的病理变化关系密切。有些患者尚有心悸、失眠等症，则是由于脾胃虚损，心血不足所致。[11] 3.3调理脾胃治未病 “脾旺不易受病”，健脾与免疫有密切的关系。因此，预防疾病需要重视正气，而顾护正气首重脾胃，突出了脾胃在“治未病”中的重要价值。 李东垣认为内在元气是人体健康最重要的因素。养生当贵元气，元气不充，诸病可由此产生。而元气的充足与否，视乎脾胃之气有无损伤。李氏这一论点，可以看作是张仲景“四季脾旺不受邪”理论的深化，既指出了脾胃健旺则百病不生，又指出治病必须注意脾胃有无损伤。[1] 4对脾胃学说研究的设想 李东垣的脾胃学说来源于实践又能指导实践。但如何通过实验研究，阐明这一理论及脾胃的实质，通过什么途径治脾胃的方药能治那么广泛的疾病？是值得我们作深入一步研究的。[4]调补脾胃可以增强免疫功能，值得在实验研究方面做深入的探讨。健脾与免疫、防病、防衰老等的关系，值得用现代的科学方法作进一步的研究。[1] 应用复方四君子汤，更能增强这一功能（免疫），或产生另一功能，达到保卫机体的效果。这方面的深入研究，可能在基础理论方面闯出道路。[3] 中医的脾胃实质是什么？这个结论要等将来中西医结合大量研究后才能作出。若要提个假设的话，笔者认为，从生理、病理来看，中医的脾胃应包括整个消化系统的功能与有关的体液。若从治疗脾胃的角度来看，范围就更大，可以说，调理脾胃能治疗各个系统的某些有脾胃见证（甚或没有脾胃见证）的范围相当广泛的疾病。[2] 脾胃学说自《内经》以至近代历两千多年，内容十分丰富，所涉及的领域较广，对临床医学贡献很大，就当前来看，对预防医学、基础医学如有关免疫问题，有很大的启发，值得深入钻研，估计今后脾胃学说的研究，将对中西医结合，创造我国统一的新医药学做出较大的贡献。[2] （刘成丽整理） 参考文献 [1]邓铁涛.浅论脾胃学说[J].上海中医药杂志,1980,(5):22-23,29. [2]邓铁涛.学说探讨与临证.广州:广东科技出版社,1981:67-72. [3]邓铁涛.脾胃学说对消化系统疾病的应用初探[J].新医药学杂志,1979`,3(3):7-9. [4]邓铁涛.脾胃学说在临床应用上的体会[J].新中医,1973,(1):11-15. [5]邓铁涛.李东垣的科研成果、方法与启示[J].新中医,1999,31(6):8-9. [6]邓铁涛.耕云医话·四十六、甘温除大热[J].新中医,1990,(12):42-44. [7]贾得道.中国医学史略[M].太原:山西人民出版社,1979,1:188. [8]邓铁涛.李东垣学说的临证体会[J].新中医,1999,31(7):9-10. [9]邓铁涛.耕云医话·五、传脾[J].新中医,1986,(5):46. [10]邓铁涛.耕云医话·十、咳嗽[J].新中医,1986,(11):43. [11]邓铁涛.邓铁涛医集[M].北京:人民卫生出版社,1995,62-64. [12]邓铁涛.上工“治未病”[N].报日人民海外版,2007-1-11(7). [13]邓铁涛.我的“四养”之道[J].癌症康复,2011,(2):65-69. -----------------------------------
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