|
味苦、辛、气温（《本经》：“味苦温”。陈注），入手太阴肺经、足太阳膀胱经。入肺家而行气分，开毛孔而达皮部。善泻卫郁，专发寒邪。治风湿之身痛，疗寒湿之脚肿。风水可驱，溢饮能散。消咳逆肺胀，解惊悸心忡。 【要义简释】 《伤寒》麻黄汤，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十枚。治太阳伤寒，头痛恶寒，无汗而喘。……寒愈闭而营愈发，裹束卫气，不得外达，是以恶寒。 “恶寒”此一症状之病机大致有二种。此条乃从经络层面而言之“恶寒”。病在经络，亦即太阳经之层面，其病机是营束卫气使卫气失其卫外之能而见“恶寒”之证。二者，乃阳郁不升，体表阳气不足之“恶寒”。后者之“恶寒”，即俗谓之“畏寒”，常无寒邪束表，而是病在寒水过旺、肝木不达的情形。“芍药”章，“风木下郁，则阳陷而恶寒”者也。该证芍药甘草附子汤，用附子“温癸水之寒”。 ……甘草保其中气，桂枝发其营郁，麻黄泻其卫闭，杏仁利其肺气，降逆而止喘也。 杏仁于此用“七十枚”而非“五十枚”，是为重降而轻升（桂枝二两）之意。《外台秘要》“深师麻黄汤”与“深师麻黄加枣汤”关于杏仁之量，有“六十枚”与“二两”之不同版本，恰可大致说明六十枚杏仁约为“二两”，而此方桂枝用“二两”，杏仁用“七十枚”而非《金匮》《伤寒》屡见之“五十枚”，可证其重在右路敛降。 大青龙汤，麻黄六两，桂枝二两，杏仁五十枚，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，石膏如鸡子大。治太阳中风，脉紧身痛，发热恶寒，烦躁无汗。以风中卫气，卫敛而风不能泄，是以无汗。遏闭营血，内热郁隆，是以烦躁。……石膏清肺热而除烦躁也。 大青龙汤用药所“清”之“热”，乃石膏所清之“肺热”（原文：“石膏清肺热”；《伤寒悬解·大青龙证一·太阳三十二》：“石膏清神气之烦躁也。”），非“遏闭营血”，然后营血所生之“营热”。“营热”乃小青龙汤用芍药所清之“经热”。 中风之证，本应营中热盛，疏泄过度而汗出；其不能疏泄者，素体卫盛营虚也（《伤寒悬解·大青龙证一·太阳三十二》：“太阳中风，脉紧身痛，寒热无汗，脉证悉同伤寒，此卫阳素旺，气闭而血不能泄也。”），故即使中风，感得天地风木之气过旺，仍无法蓄积而燔蒸，窍开而汗出。以其卫盛营虚，故重用麻黄解表，而必用枣、草滋其化源。 小青龙汤，麻黄三两，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，半夏三两，五味半升，细辛三两，干姜三两。治太阳伤寒，心下有水气，干呕，发热而咳。……甘草培其土气，麻、桂发其营卫，芍药清其经热，半夏降胃逆而止呕，五味、细辛、干姜，降肺逆而止咳也。 “芍药清其经热”，此说有深义。此为营血之热，乃胆木不敛，郁滞所生。胆木上逆而刑克戊土，故干呕；营郁生热，其舌质必红。而大青龙汤之所以不用芍药者，其“发热”，乃热在气分，其证见为烦躁；热不在血分，故舌质不红。 麻黄附子细辛汤，麻黄二两，附子一枚，细辛二两。治少阴病，反发热，脉沉者。以少阴脉沉而身反发热，则里寒已作而表寒未退。麻黄发其表寒，附子驱其里寒，细辛降其阴邪也。 麻黄附子甘草汤，麻黄二两，附子一枚，甘草二两。治少阴病，得之二三日，无里证者。以脉见沉细，经是少阴，而里证未作，宜解表寒。麻黄轻发其表，附子重暖其里，甘草培其中气也。 麻附细辛汤与麻附甘草汤亦大须一说。麻附甘草证，一为无热；二为脉沉细；三为见恶寒；四为无下利。实则，所谓“无里证”，即如先生所言之“里证未作”。对比“麻附细辛汤”条，先生认为“里寒已作”，其意细辛所降之“阴邪”即是“里证”。 那么，“麻附细辛汤”证细辛所降之“阴邪”，表现为何种症状？窃以为，《伤寒论》该条原文之“反发热”，实即浊阴上逆，阳气浮越，而外受寒逼，不得化汗，郁而为热之象。少阴病，本应“恶寒重、无热”，“麻附细辛汤”证见“热”象，故曰“反”。此时之外证，应是恶寒较重但尚未见下利（少阴病，“厥冷吐利”应常见）。因是浊阴之逆，故药用细辛，即此章“细辛降其阴邪”之谓也（“细辛”章：“寒水冲逆，则用细辛”）。而因其仍见体表经络闭束，故曰“少阴脏病连（太阳）经证”，并用麻黄“发其表寒”。 麻附细辛汤证，临床加干姜、白术、炙甘草、茯苓，并稍加桂枝，温中补土而去湿，可速驱其浊阴之气，保其阳气外发之资粮；桂枝助其阳升。 麻附甘草汤证，拙作《伤寒说意注》引先生《伤寒悬解》文，认为“发热是必见症”，似未必。《伤寒论》谓麻黄汤证，“太阳病，或已发热，或未发热……”，是麻黄所发之寒邪，未必见“发热”也；相反，脉沉、恶寒而证见发热，则是表寒闭束而浊阴逼其阳浮之象，宜细辛降浊，而不宜如表证发热之用血分白芍或气分石膏等药清而泻之也。麻黄附子汤证，其方药及量大同于麻附甘草汤。该证亦不见有热。 那么，麻附甘草证如何辨别？一是“脉见沉细”，故病属少阴（可并见手足厥冷）；二是不见吐利交加，故为“无里证”（可并见腹中隐痛、小便清长）；三是外见恶寒，故需解表（但尚非异常之冷，如冷至出现倦怠蜷卧之状）。 麻黄升麻汤，麻黄二两半，升麻一两一分，萎蕤十八铢，石膏六铢，知母十八铢，当归一两一分，芍药六铢，黄芩十八铢，桂枝六铢，茯苓六铢，白术六铢，甘草六铢，干姜六铢，天冬六铢。治厥阴伤寒，大下后，咽喉不利，吐脓血，泄利不止者。……姜、甘、苓、术，温中燥土，知、膏、冬、蕤，清肺热而生津，归、芍、芩、桂，滋肝燥而升陷，升麻理其咽喉，麻杏泻其皮毛也。 此方极其典型。 温中燥土调金木，并用麻黄开表及升麻专药治专病。 外感病施治大法，无非如是。 《金匮》麻杏薏甘汤，麻黄五钱，杏仁十枚，薏苡五钱，甘草一两。 此方用“钱”为计量单位，较奇。后世有疑非仲景方者。 越婢汤，麻黄六两，石膏半斤，甘草二两，大枣十五枚，生姜三两。治风水身肿，脉浮汗出，恶风。以汗出遇风，窍闭汗阻，淫溢经隧，壅遏卫气，而为浮肿。麻黄发皮毛而泻水，石膏清肺金而泻热，甘、枣、生姜，补脾精而和中也。 此证之病机，似宜以《金匮悬解·水气二十三》所述为准。该条释为，“风水恶风，一身悉肿者，水胀于经络也。续自汗出，无大热者，表郁热作，热蒸于内，风泄于外，是以汗出。而泄之不透，故外无大热。” 肝司营血，中抱阳魂，其性温暖而发散；肺司卫气，内含阴魄，其性清凉而收敛。……风伤卫而营郁，故用桂枝以泻营；寒伤营而卫闭，故用麻黄以泻卫。 桂枝之“泻营”者，如下文，“专走经络而泻营郁”也。其营中之郁热，则非芍药无能建功。故桂枝汤用芍药“清营中之热”（“桂枝”章“桂枝汤”条）。 ……麻黄浮散轻飘，专走皮毛而泻卫闭。窍开汗出，则营卫达而寒热退矣。 “营卫达而寒热退”之效，非麻桂可独建其功。乃麻黄汤、桂枝汤各药之合力。 麻黄发表出汗，其力甚大。冬月伤寒，皮毛闭塞，非此不能透发。一切水湿痰饮，淫溢于经络关节之内，得之霍然汗散，宿病立失。 麻黄之能，可概为“宣散、温通”。 ……但走泻真气，不宜虚家。 《药性琐谈》（江海涛）称，“麻黄所在之地冬不积雪，古人通过这种现象说它'泻内阳’，把封藏的阳气发出来了。”“麻黄并不能以力度取胜（指破坚积聚。陈注），而是要靠其'渗透力’，起到'先锋’的作用……如果一个不稳定型心绞痛的患者辩证为实证，可能要用一些活血祛痰的药物，这时可配伍少量麻黄，发挥其渗透作用，带领诸药渗入顽痰死血中……3g就够了。时间不能过长，一周以内为好。”可参考。 【原文摘要】 肝司营血，中抱阳魂，其性温暖而发散；肺司卫气，内含阴魄，其性清凉而收敛。卫气清敛，则孔窍阖而寒不能伤，泄之以风，窍开而汗出，卫气失其收敛之性，故病中风。营血温散，则孔窍开而风不能中，闭之以寒，窍合而汗收，营血失其发散之性，故病伤寒。但卫性收敛，风愈泄而卫愈敛，则遏闭营血而生里热；营性发散，寒愈闭而营愈发，则裹束卫气而生表寒。以营血温升，则化火而为热；卫气清降，则化水而为寒。营郁而发热，卫闭而恶寒者，其性然也。风伤卫而营郁，故用桂枝以泻营；寒伤营而卫闭，故用麻黄以泻卫。桂枝通达条畅，专走经络而泻营郁；麻黄浮散轻飘，专走皮毛而泻卫闭，窍开汗出，则营卫达而寒热退矣。 麻黄发表出汗，其力甚大，冬月伤寒，皮毛闭塞，非此不能透发。一切水湿痰饮，淫溢于经络关节之内，得之霍然汗散，宿病立失。但走泻真气，不宜虚家。汗去阳亡，土崩水泛，阴邪无制，乘机发作，于是筋肉瞤动，身体振摇，惊悸奔豚诸证风生，祸变非常，不可不慎！ 盖肾主五液，入心为汗，非血不酿，非气不酝，非水不变，非火不化。鼎沸而露滴者，水热而气暖也；身劳而出汗者，火动而血蒸也。汗出而温气发泄，是以战栗而振摇。所谓夺汗者无血、夺血者无汗，以其温气之脱泄，非谓汗血之失亡。 阳者，阴之神魂；阴者，阳之体魄。体魄者，神魂之宫室；神魂者，宫室之主人。上士重其人而轻其宫，人存而宫亦修；下士贱其主而贵其室，主亡而室亦坏矣。 【应用参考】 《中华本草》载麻黄有“拟肾上腺素；中枢兴奋；发汗解热；中等度发汗；抗菌抗病毒；抗过敏及免疫；镇咳平喘祛痰；对抗硬膜外阻滞所致心率减慢、搏出量、心输出量、心指数下降均；利尿”等药理作用。《名老中医用药心得》（张栋 王志）载朱进忠引李翰卿经验，称李用麻黄18g之麻黄汤不能发汗，因麻黄“陈久者辛温发散之功已减，甚至已消失殆尽。”后用新鲜干品9g即“汗后病愈”。（此可类推辛温发散之他药，亦多不宜用陈久者。陈注）载王玉英经验，“对于外感后久咳不愈，无论有无表证，均首选麻黄为用。”成人常用3-9g，小儿1-3g，炙麻黄成人5-12g。“不能用麻黄者，可用紫苏叶代替……一般常用12-15g。”载万友生经验，“对于水肿无寒热表证者使用麻黄，即使其用量再大，也只有见其利尿，而极少见其发汗。故于寒湿水肿，尽可大胆应用。”载成孚民经验（“车前子”条。陈注），用麻黄、荆芥、车前子、甘草，煎服或研末冲服，见微汗或小便利，可防止跌打损伤病情恶化。 |
|
|
