串换诊疗项目、药品、人员案例三则

“红外线治疗”与“红光治疗”

河南鹿邑县人民医院骨科通过把红外线治疗串换成红光治疗并超时照射“过度治疗”套取医保资金。

经检查人员了解，“红外线治疗”正常治疗频次每日2次，每次20分钟，每十分钟收费11元。“红光治疗”每日2次，每次20分钟，每十分钟收费15.4元。利用这个价差，该院骨一科为增加收入提高绩效，抓住受治患者只知道治疗时间但对设备不熟悉的特点，让医生下医嘱时把“红外线治疗”写成“红光治疗”，并把单次照射时间提高到40分钟。这样一来，本应一次“红外线治疗”22元，一天44元的费用，一天下来却要被收取123.2元的“红光治疗”费，仅这一个项目一天就违规多收79元。

一般串换诊疗项目案件中，医嘱是正确的，仅在计费环节张冠李戴，以低套高，这样被查获后当事人还可解释为非专业的计费人员理解错误、操作错误等，有借口，医务人员顔面尚存。而这个案件的的特点是，医生在下医嘱时就直接把明知事实上要进行的“红外线治疗”写成“红光治疗”，自己坐实了主观骗保的证据。结果不仅是52万余元医保基金退还，6名科室主任和护士长还受到政纪处分。

“血塞通注射液”与“注射用血塞通”

昆明市嵩明县牛栏江镇中心卫生院将“血塞通注射液”串换成“注射用血塞通”收费。

该院通过在病历上表述模糊的药品名称，将单价为3.54元/支的“血塞通注射液”串换成单价为35.92元/支的“注射用血塞通”，并将该药品的单价在系统中录入为38.17元/支，共计套取医保基金47.33万元。两名院领导受到撤销党内职务、政务撤职处分，其余责任人被给予相应处理，涉案资金退还医保账户。

“备案医师”与“未备案医师”

天津市武清区南蔡村医院套用备案医师名义申报医药费用项目费用。

天津市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一项之规定，作出行政处理决定（津医保处字〔2023〕第0034号）：退回医疗保险金，并处罚款39588.10元。