熊志成：学习《外感病初期辨治体系重构》的体会

熊志成：学习《外感病初期辨治体系重构》的体会

原创 熊志成 肖相如频道 2023-06-14 07:00 发表于北京

收录于合集 #肖相如师门弟子特辑 10个

导读：熊志成是肖师师门四期弟子，四期的大师兄，阅历丰富，才思敏捷，文采飞扬，热情奔放，坚韧执着，是师门的才子，也是弟子们的榜样；虽然是中医爱好者，但对中医的热爱与认知远甚于许多中医专业人士。

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熊志成：学习《外感病初期辨治体系重构》的体会

四期弟子——熊志成

几乎每一个学习和从事中医的人，都要面对大量的外感病。从某种意义上说能不能辨治外感病是判别一个人是否具备中医基本功的基本标准与条件。

人们很难相信一个连外感初期，也就是人们常常见到的感冒都无能为力的人，会是一个合格的中医，更遑论成为一个优秀的中医。

01

什么是外感病？

为什么外感病初期的辨治尤为重要？

在目前的主流教科书中，外感病是中医特有对病因的一种描述，主要指人体受到外界病邪侵袭后，出现的一系列症状，包括风、寒、暑、湿、燥、火。

上述六种病邪也称为外感六淫，均可通过人体的口、鼻，以及体表侵入体内，从而导致人体产生一系列不舒适症状。

那么，这个看似清晰完备的概念，在实践中效果又怎样呢？

中医在辨治外感病初期的疗效是越来越好呢，还是因为概念内涵不清而导致疗效下降呢？

师父肖相如老师在其专著《外感病初期辨治体系重构》（以下简称《重构》）以及后续一些文章中对这些问题进行了深入细致的分析：

师父在《外感病初期辨治体系重构》自序中写道：我在当医生后相当长的时间里，对外感病初期的治疗感到恐惧，因为我辨不清楚外感病初期寒热的性质。

这就促使我关注、思考这个问题，我发现辨不清外感病初期寒热性质的不仅是我，而是绝大多数的医生，也包括很多著名的医生。

显然，我的博士导师时振声老师也遇到了这个问题。

时老师有一个经验方——荆防银翘汤，由荆芥、防风、苏叶、银花、连翘、淡竹叶、茯苓、陈皮组成，用于外感病初期辨不清寒热的时候，而且很多医生和我提到或用到时老师的这个方。

这说明大家都在关注这个问题，只是没有得到解决，所以外感病初期的误治很严重。

那么为什么会造成如此严重的问题呢？问题出在哪里呢？

师父在《重构》一书中从历史到现状所做的分析中，尤其对当下教科书造成的误治，明确指出了存在的错误。

比如在教科书中认为：外感寒邪初期：恶寒发热；外感热邪初期：发热恶寒。

外感寒邪初期和外感热邪初期主要表现是相同的，即发热恶寒。

为了让学习者能够在临床上加以辨证，教科书又强调了具体的方法，教材上的方法就是：伤寒（即外感寒邪）初期“恶寒重，发热轻”；温病（即外感热邪）初期“发热重，恶寒轻”。

这是一个错误的区分方法，尽管教材上说：伤寒（也就是外感寒邪）的初期是恶寒重，发热轻；温病（也就是外感热邪）的初期是发热重，恶寒轻。

但这是想当然。为什么呢？说你感受了寒邪你不就是恶寒重吗？而你感受了热邪你就发热重？

临床事实是外感寒邪初期的麻黄汤证，它的恶寒很重，发热也很重，动不动就39、40℃。

在《黄帝内经》里面形容感受寒邪以后的发烧是什么状态呢？

说“因于寒，体若燔炭，汗出乃散。”因为寒邪导致的发烧到什么程度？体若燔炭。“燔”是什么？烧红的这种炭，就是这种发烧是很重的。

怎么才能解决呢？要汗出乃散。即发汗、散寒，这个烧才能退掉。很显然外感寒邪恶寒很重没错，但发烧也很重。

那么根据教材的方法怎么区分？没法区分对不对！

还有就是外感热邪初期的银翘散证、桑菊饮证，它的发烧并不重的，这个时候你怎么区分，那你就没有办法区分。

所以根据教材的方法是不可能区别清楚外感初期的寒热性质的，那么外感初期的这个感冒，你辨不清寒热性质，你的误治就将成为必然，因此根据我们的教材大家治不好感冒那是必然的。

事实上外感病初期的辨治在中医治疗中，有着极其重要的地位和作用。在中医经典《黄帝内经》中有这样的论述：善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。

也就是说，如果我们能正确的辨治外感病初期的疾病，就可以截断病程，使疾病控制在表证阶段不再发展。

相反如果不能在这个阶段加以控制，让病邪进入身体内部，无论治疗的难度和身体的伤害都会加大，甚至就难以治愈。

从这个意义上说，高度重视外感病初期的辨治，无论从患者角度、治疗角度乃至经济角度都是十分重要的。

在最近三年的新冠疫情的治疗中，对外感病的辨治同样起到了不可忽视的作用，只要能够正确的辨清外感病的性质，及时对证治疗，有些初期感染迅速得到治愈或者始终把新冠控制在轻症阶段，为其它治疗手段赢得了时间。

在当前的中医从业人员中，常常听到有治癌症、糖尿病以及种种疑难杂症的高手，给人造成一种中医主要是治慢性病的印象，其实这是一种误读。

一方面很多慢性病就是最初外感病误治而发展而成的，另一方面即使慢性病的治疗中，也离不开治疗随时会发生的外感病，以防止病情加重，为慢性病的治疗赢得时间。

中医不是慢郎中，师父认为如果我们能正确辨治外感病初期的要点，那么外感病初期的辨治不是中医的弱项而恰恰是强项。

正如我前面所说的，如果一个连感冒都无能为力的中医，人们很难说他是一个真正懂得中医理论的人。

02

重构外感病初期辨治体系基础性工作

本文的标题是《我的外感病初期辨治体系重构》，但这是师门所规定的作业标题，而实际的标题应该是——我学习《外感病初期辨治体系重构》的体会。

通过学习，我对师父的《重构》一书有了更深入的了解，现简述如下：

 第一、进一步清楚了外感病误治的现状 

《重构》中通过大量的资料与数据指出了外感病误治的前三位的原因：

伤寒初期误用寒凉清里（47.06%）；

温病初期误用辛温解表（17.65%）；

湿温初起过用寒凉清里（11.76%）。

很显然，在当前的误治当中误用寒凉表现得极为突出。

在刚刚过去的疫情防控放开的一两个月中，我在有限的医疗实践中，我用葛根汤、小青龙汤治愈了很多亲友、朋友和同事，而不是一听见新冠感染就是热证，一味的清热解毒。

但现实情况是，药店里的感冒药被人们一扫而空，连花清瘟胶囊变得奇货可居。

这些现象对于不懂中医的普通患者尚可理解，但造成这种局面的原因之一，也与目前很多中医无法辨治外感病初期不无关系，用西医炎症的观念代替中医辨证，一看见发热马上就是金银花、连翘、板蓝根、大青叶等。

在疫情防控放开的一段时间来，我始终没有向咨询我的人员推荐过连花清瘟，倒不是这个药对符合其治疗方向的疾病没有疗效，而是对于过度商业宣传，造成人们对外感病诸多错误认识的无声的抗议。

师父在2023年初的几篇系列文章中更是切中要害。

师父指出：对于新型冠状病毒性肺炎，中医专家给出了很多病名，甚至是完全相反的病名。

有专家认为新冠属于寒湿疫，有的专家则认为属于温热疫，二者截然相反；还有湿毒疫、冬瘟湿疫、湿热疫、温热浊毒、寒湿热浊毒、湿毒、浊毒疫、瘟毒上受、热病等各种不一样的病名。

而且这些专家都是大咖，有院士、有大师、有著名的国家级老中医等。

从2019年末直到现在，我们都还在和新冠恶战，中医也全面加入战斗，为什么都三年多了，中医连新冠是什么都弄不清楚？

在师父看来造成这些混乱有历史的、现实的多种多样的原因，但本质上依然是与中医外感病的理论不规范有关，和中医院校课程设置不规范有关。

因此重构外感病初期辨治体系不仅有着重大的理论意义，同样有着重大现实意义，对于提高当代中医治疗外感病的疗效，重拾广大患者对中医的信心都是必不可少的一项重要举措。

 第二、进一步清楚了外感病误治的历史以及对待经典的态度 

《重构》一书追溯历史，从张仲景、叶天士、吴鞠通等诸多受后人敬仰的著作中，寻找外感病误治形成的历史原因。

比如在张仲景《伤寒论》中，第1条：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

师父认为这两条原文显然是互相矛盾的。

根据第1条，凡是太阳病，就是恶寒的；而第6条的温病，既叫太阳病，却又不恶寒。

在这两条原文中肯定有一条有问题，第6条的问题有两种可能，一是温病不是太阳病，一是温病是恶寒的。

历版的《伤寒论》教材和大多数的医家认为温病是太阳病，温病是恶寒的。

如果温病是太阳病，是恶寒的，那就是表证。

而太阳病肯定是表证，表证的特征是恶寒。

太阳伤寒和太阳中风的病因是寒邪，所以叫风寒表证；太阳温病的病因是热邪，所以就应该叫风热表证。

因此风热表证概念就产生了，可见风热表证的产生是源于医圣张仲景的错误。

这样追根溯源的质疑有着多方面的意义，首先是厘清了一些人们习以为常的概念的历史由来以及其中实际隐含着的缺陷；其次也告诉了更多的学习者在学习经典过程中一个应该有的态度。

中医是一门有着上千年历史的学科，学习经典是每一个中医学子必不可少的功课，对经典存有敬畏之心是必须的，但也必须看到在经典传播的过程中，由于种种原因造成的错简、漏简以及抄写错误，有些就是传抄者自己的理解，使我们看到的未必就是经典的原貌。

而且作为一门学科也是需要不断发展创新的，对一些与临床实际明显不符的内容也必须与时俱进的加以创新，这同样是师父为我们树立治学精神，这也就是现在学术界所倡导的守正创新的精神。

 第三、去除模糊概念，找准误治原因 

《重构》全面分析了外感病初期误治的种种原因，特别指出在诸多的原因之中就是先有的教材体系不能正确的教会医生辨别寒热属性。

只要正确的理解了“恶寒”的形成机理，就不会发生辨证错误，不会出现误治。

《重构》指出，“恶寒”是寒邪束缚了卫气，卫气不能发挥温分肉的表现。

因为寒邪有收引、凝滞之性，才可能束缚卫气，导致“恶寒”，所以“恶寒”是外感寒邪初期的特征，其他的外邪（湿邪除外）不可能束缚卫气，不可能导致“恶寒”，特别是热邪不可能导致“恶寒”。

热邪具有炎上、升散之性，怎么可能如教材所说“卫外之阳气为温邪所郁”呢？

在分析误治原因的基础上，《重构》对引起外感病的病因，也就是人们耳熟能详的 “风寒暑湿燥火”六淫进行了详尽的解读，大道至简，去繁就简，把模糊的、重复的概念去除，把真正引起外感病的原因归结为“寒、热、燥、湿”四个因素，并在此基础上重构外感病初期辨治体系。

比如对新冠感染的辨治，师父就明确提出：根据病因将疾病分成外感和内伤两大类。

凡是感受外邪导致的疾病就是外感病；外感病中有传染性的就是疫。

外感病的性质可以有寒热燥湿，疫的性质也就可以有寒热燥湿。

并提出了将外感病四级分类的设想，特别指出外感病的初期是治疗的关键阶段，也是在现行教材体系下最容易误治的阶段，要引起高度重视。

中、后期的表现比较明确，相对来说，不太容易误治，故要在外感病初期的辨治上下功夫；而且外感病的中、后期和初期的感邪性质不是完全对应的，比如，外感寒邪就可以化热，中后期变成热证。

这样的划分避免了很多不必要的争论。

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注：具体治疗与用药请遵医嘱！