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对于接受外科手术的患者来说，围术期中风堪称灾难性的并发症。 4月8日，美国心脏协会/美国卒中协会联合发布科学声明，对非心脏、非神经外科手术围术期急性中风风险的评估和管理给予了推荐。【点击此处下载原文献pdf】 定义和发生率 围术期中风可定义为：术中或术后30天内发生的任何血栓性、栓塞性或出血性脑血管事件，且运动、感觉或认知功能障碍至少持续24小时。 与非围术期脑血管事件一样，大多数围术期中风是缺血性中风，而非出血性中风。 数据显示，在接受非心脏、非神经系统手术的患者中，围术期中风发生率为0.1%~1.0%。 术前预防策略 1、所有患者术前应根据年龄、肾病合并情况、短暂性脑缺血发作/中风病史等关键危险因素，评估围术期中风风险。 手术时机应根据既往中风病史、总体心血管风险、计划手术的类型来决定。 如存在卵圆孔未闭，围术期中风风险可能也较高。 推荐临床医生采用基于网络的 ACS-SRC（美国外科医师学会的手术风险计算模型），来识别围术期中风风险高的患者。 2、如患者有中风病史，可考虑将择期手术推迟到中风后至少6个月后，最好是9个月后。 3、在计划做手术前，对于有症状（6个月内出现中风或短暂性脑缺血发作）的颈动脉狭窄（>70%）患者，建议行颈动脉血运重建，颈动脉置入支架或内膜切除术均可。 对于无症状的颈动脉高度狭窄患者，围术期管理策略不确定，但应告知患者现行指南推荐的颈动脉血运重建和药物治疗策略。 4、他汀、β受体阻滞剂、抗栓药物的应用和调整应遵循现行指南，但需要个体化。 尤其要注意的是，除非患者置入了冠脉支架，阿司匹林应暂停。 因心脏置入机械瓣而应用华法林的患者，必须以低分子肝素或静脉应用肝素来桥接治疗。 因CHA2DS2-VASc评分较高的房颤或近期发生血栓栓塞事件而服用华法林的患者，可能需要用全剂量（治疗剂量）低分子肝素或静脉用肝素桥接治疗。 5、对于中风风险增加的患者，可与患者和家属讨论，考虑以非手术治疗策略来替代手术。 术中预防策略 1、术中考虑将平均动脉压维持在70 mmHg以上，尤其是处于围术期中风中高风险的患者。 2、对于近期有中风或有明显脑血管病（例如，颈动脉或颅内动脉狭窄>70%）的患者， 如血红蛋白低于8 g/dl，考虑输血是合理的。 对于有急性围术期中风、持续存在的出血、血流动力学不稳定、因狭窄或阻塞引起脑血管功能不全的患者，当血红蛋白处于8~9 g/dl时，临床医生可考虑输血。 3、关于麻醉是采用全身麻醉还是局部麻醉，目前没有充分的证据来给出明确的建议。 4、尽管目前没有数据支持肺保护性通气策略可降低围术期中风，但考虑将其作为降低围术期并发症总体策略的一部分是合理的。 5、对于围术期中风高风险患者，一般应避免出现低碳酸血症。 围术期中风的识别和治疗 1、所有手术中心都应考虑建立一个围术期中风评估和治疗流程，同时要有立即治疗或转运至可提供高级治疗的医院的方案。 2、术后72小时内，围术期中风（≤30天）的风险较高，其中术后24小时内风险最高，此时由于有手术和麻醉药物的残余效应，识别中风症状的挑战也最大。 3、恢复受损大脑的血流至关重要。 对于出现围术期中风的患者，应强烈考虑评估机械取栓和静脉溶栓。对于选择合适的患者，这两种干预措施都是安全的。 对于大血管阻塞性中风患者，机械取栓优于单纯静脉溶栓。 对于有严重中风症状（NIHSS评分>6分或有皮质盲）的患者，应通过CT血管造影和灌注试验等高级影像学检查来决定是否可行机械取栓。 在给予静脉溶栓治疗时，必须考虑到手术部位的出血风险。 来源：Perioperative Neurological Evaluation and Management to Lower the Risk of Acute Stroke in Patients Undergoing Noncardiac, Nonneurological Surgery: A Scientific Statement From the American Heart Association/American Stroke Association. Circulation, 8 Apr 2021 很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次 |
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