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脂蛋白(a)[Lp(a)]升高是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素。即使LDL-C已明显降低，如果Lp(a)较高，心血管病的风险也还较高。 近期，李建军等牵头发布了Lp(a)与心血管病的专家科学建议。 建议指出，Lp(a) 由低密度脂蛋白样颗粒和Apo(a)组成，两者以二硫键共价结合，是一类独立的由肝脏合成的脂蛋白。 Lp(a)生理病理功能尚未完全阐明。从生物学结构理解，Lp(a)可能具有比LDL-C更强的致心血管病特性。
Lp(a)组成结构示意图 该科学建议的主要内容如下： 专家意见1：Lp(a)有地域和种族差异，中国人群的Lp(a)水平总体低于其他国家与地区。 专家意见2：Lp(a)水平主要受基因控制，部分非遗传因素也会影响其水平。 在绝经后妇女中，激素替代治疗可显著降低Lp(a)水平。 专家意见3：Lp(a)升高是冠心病、缺血性脑卒中和钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素。 Lp(a)升高也是家族性高胆固醇血症和2型糖尿病患者发生心血管病的危险增强因素。 专家意见4：建议在以下人群中检测血清Lp(a)水平： （1）动脉粥样硬化性心血管病的极高危人群； （2）有早发心血管病家族史（男性<55岁，女性<65岁）； （3）直系亲属血清Lp(a)水平升高>90mg/dl（200 nmol/L）； （4）家族性高胆固醇血症或其他遗传性血脂异常； （5）钙化性主动脉瓣狭窄患者。 专家组指出，Lp(a)水平主要由遗传基因决定，在一生中保持相对稳定。对于一般人群来说，一生中至少应测量一次Lp(a)。 专家意见5：关于Lp(a)致心血管风险增高的切点值，不同国家指南和共识中的推荐并不一致，使用较多的是50mg/dl。根据中国人群的现有研究数据，专家组倾向于支持将30 mg/dl作为风险增加的切点。 专家意见6：Lp(a)的实验室检测： （1）应使用一种对Apo(a)异构体不敏感且与纤溶酶原无交叉的单克隆抗体； （2）选择校准品可溯源到WHO/IFCCSRM-2B参考物质的检测体系； （3）基于现状，报告结果以质量单位或者摩尔单位表示均可（摩尔单位最佳），但质量单位不推荐固定转换因子直接转换为摩尔单位。 专家意见7：Lp(a)升高的患者管理的核心原则是降低总体动脉粥样硬化性心血管病风险，包括控制伴随的各种有临床意义的血脂异常。 专家组指出，迄今尚缺乏有效降低Lp(a)水平的治疗方法，也无药物获批专用于降低Lp(a)。 生活方式干预：健康饮食、运动等生活方式治疗无法直接降低Lp(a)水平，但通过积极控制其他可改变的心血管危险因素，对于降低Lp(a)升高患者的总体心血管风险仍然具有十分重要的意义。 对于Lp(a)升高的心血管病低危人群，推荐加强生活方式干预。 对于心血管病中危及以上的人群，除了加强生活方式干预，需要强化降LDL-C治疗。 他汀：积极降低LDL-C也可以降低Lp(a)升高带来的心血管风险。 烟酸：可使Lp(a)水平降低约23%。 PCSK9抑制剂：现有数据显示，PCSK9单克隆抗体及靶向PCSK9信使RNA的小干扰RNA（siRNA）类药物可使Lp(a)水平降低约20%~30%。 脂蛋白置换术：术后即刻Lp(a)的降幅可达50%~70%，一周内的平均降幅约为30%~35%。 研发中的新型药物：RNA靶向疗法对目标mRNA具有高度选择性和亲和力，迄今已被成功应用于多个疾病领域，也是目前最有希望获批用于降低Lp(a)的干预措施。 其他药物：有文献报道，血浆胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂，米泊美生（Mipomersen）可降血Lp(a)水平达20%~30%，但缺乏证据支持其治疗的心血管获益。 来源：北京心脏学会.脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议.中国循环杂志,2021,36(12):1158-1167. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.12.003 |
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