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近期，美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/发布的2021冠脉血运重建指南，引发了不小的争议。 争议的焦点在于，新指南降低了心脏搭桥手术的推荐级别：在左室功能正常的三支病变患者中，搭桥手术的推荐级别从Ⅰ级降到Ⅱb 级；而在轻-中度左室功能障碍的三支病变患者，搭桥手术的推荐级别从Ⅰ级也降至Ⅱa级。 作为该指南制定过程中的参与学术机构，美国胸外科协会（AATS）联合胸外科医师协会（STS）很会撤销了他们的支持，并发表述评指出新指南有三个不合理之处，尤其是降低了心脏搭桥手术的推荐级别，将其与冠脉介入治疗摆到同等的位置。 同时，拉美心脏和腔内血管外科协会（LACES）也致信给ACC/AHA联合委员会，也认为将冠脉介入治疗和搭桥手术给予同样的Ⅱb 级推荐级别是不妥的，多支冠脉病变患者中冠脉介入治疗的推荐级别应弱于搭桥手术。 LACES指出，工作组应认真重新考虑在这一特殊庞大患者群中的措辞和建议。 此外，欧洲心胸外科协会（EACTS）也发表公开信，认为在稳定性三支冠脉病变患者中将心脏搭桥手术的推荐级别从Ⅰ级降到Ⅱb 级是“武断的”，因为没有引用任何新的随机对照试验证据来支持这一降级，而既往证据显示心脏搭桥有明确的生存获益。 EACTS认为，ACC/AHA新指南对心脏搭桥手术的推荐降级，可能会导致“本可避免的死亡”，在某些国家还可能因此而无法报销搭桥手术。 同时，对于该指南无任何外科协会参与、作为共同作者或支持，EACTS表示“震惊”。 有专家指出，新指南对心脏搭桥手术降级的依据是2019年的ISCHEMIA临床研究和一堆meta分析结果。在ISCHEMIA研究中，与单纯最佳药物治疗相比，早期血运重建治疗并未减少主要不良心血管事件。 但ISCHEMIA研究并未区分冠脉介入治疗和搭桥手术，因此并不能作为降低搭桥手术推荐级别的基础。 而既往的一些大规模随机对照研究和Meta分析表明，与药物治疗或冠脉介入治疗相比，心脏搭桥手术是有生存获益优势的。 近期，阿根廷心血管外科医师学会也单独发布立场声明指出，美国新指南没有额外的随机对照研究来支持降低心脏搭桥手术的推荐级别。 而ACC/AHA联合委员会主席及其继任者在回复LACES时指出，指南撰写委员会成员都有广泛的临床判断和经验，在这个问题上进行了广泛而慎重的讨论，将心脏搭桥推荐级别从Ⅰ级降到Ⅱb 级，是在审阅可获得的所有相关证据之后谨慎考虑后作出的决定。 AHA指南战略和业务主管Thomas Getchius也表示，最终的指南反映了最新的冠脉血运重建证据建议，是征得ACC、AHA、SCAI和整个起草委员会同意的。 来源： [1]2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. Published December 9, 2021. [2]Sabik JF III, Bakaeen FG, Ruel M, et al. The American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons reasoning for not endorsing the 2021 ACC/AHA/SCAI coronary revascularization guidelines. Ann Thorac Surg. 2021, Dec 18. [3]Letter on behalf of LACES and its Board of Directors regarding the recently published 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. LACES官网, December 14, 2021 [4]https://www./wp-content/uploads/2021/12/EACTS-comment-ACC-AHA-SCAI-coronary-artery-revasc.pdf. EACTS官网，December 23, 2021 [5]https:///images/2022/statement_revascularizacion_english.pdf. 阿根廷心血管外科医师学会官网. [6]'Incomprehensible' CABG Recommendation Raises Concerns. Medscape, Jan 19 2022. 很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次 |
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