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·逐月养胎是在长期诊疗实践基础上总结的妊娠期生理规律及防治法则。该法理详而备，然历代多乏佐证，叶天士诸案每有论及，于逐月养胎之法，承贤发微，彰理明意，颇可参验。 ·叶天士于妊娠期深谙“肝司胞宫”之意，重视肝在妊娠生理周期的作用。足厥阴肝虽司妊娠一月，然其病非止于此月，观叶天士妊娠诸案，肝虚则补之，肝气逆乱，郁则疏之，化热则清。 清代名医叶天士于内、外、妇、儿各科无不精擅，晚清儒医吴金寿誉之为“十全之医”。叶学广博，诸门各科均有妙处，其于逐月养胎之法，承贤发微，彰理明意，颇可参验。 逐月养胎法源流 逐月养胎法是历代医家在长期诊疗实践基础上总结的妊娠期生理规律及防治法则，其主要内容为阴阳调和，二气相感，阳施阴化，是以有娠，胚胎在腹，逐月成形，每一个月都有各自的生理特点，并与脏腑气血筋脉密切相关。早在先秦时期《文子》一书中即有关于十月胚胎发育特点的描述，《文子·九守》载：“人受天地变化而生，一月而膏，二月血脉，三月而胚，四月而胎，五月而筋，六月而骨，七月而成形，八月而动，九月而躁，十月而生。故曰一月而膏，二月而肤，三月而胎，四月而肌，五月而筋，六月而骨，七月而成形，八月而动，九月而躁，十月而生。”《妇人大全良方》云“正产者，盖妇人怀胎十月满足”，十月怀胎，候至而气足，自然熟落，故逐月养胎法以十月为期，分月养之。 南北朝徐之才据《青史子》所载胎教之道而立逐月养胎法，揭示胎儿生长规律，其所述与马王堆汉墓出土《胎产书》亦多有相类，更印证此说历史久远。隋代巢元方《诸病源候论》、唐代孙思邈《备急千金要方》、明代武之望《济阴纲目》等书均对徐氏逐月养胎法予以收录。徐氏逐月养胎法认为，妊娠某月以某经养胎为主，饮食居处需慎，治法方药有禁，应循逐月妊养所主经脉，调治得宜，勿伤此经。此法描述细致，内容详尽，如《备急千金要方·卷二妇人方上·养胎第三》所录徐氏逐月养胎法妊娠一月，“妊娠一月名始胚，饮食精熟，酸美受御，宜食大麦，毋食腥辛，是谓才正。妊娠一月，足厥阴脉养，不可针灸其经。足厥阴内属于肝，肝主筋及血。一月之时，血行痞涩，不为力事，寝必安静，无令恐畏。妊娠一月，阴阳新合为胎，寒多为痛，热多卒惊，举重腰痛腹满胞急，卒有所下，当预安之，宜服乌雌鸡汤”，将妊娠一月的饮食禁忌、经脉所养、生理特性、病理特点、治疗禁忌及所适方药娓娓道来。历代医家在徐氏所论基础上略有发挥演绎，如《备急千金要方》《诸病源候论》等所录徐氏养胎法，未言及十月所主经脉，后有医家补足其论，如凌德《女科折衷纂要·胎前门·总论》谓“十月脏腑关节人神俱备，足太阳脉养之”，指出妊娠十月，足太阳膀胱养之。细究逐月养胎法，人身十二经脉，十经养胎，何以无手太阳小肠与手少阴心？沈尧封《女科辑要·养胎》诠曰：“《人镜经》唯手太阳小肠与手少阴心二经不养者，以其上为乳汁，下主月水也。”然此法虽细致完备，却过于繁琐，故《三因极一病证方论》谓：“据徐之才逐月养胎伤胎等方，备则备矣，事烦少用，故不暇录。” 除徐氏逐月养胎法外，亦有他医立法，如清代名医沈金鳌《妇科玉尺》所收录秦氏世传逐月养胎方，沈氏赞誉谓：“吾邑秦氏，世传妊娠逐月养胎方，尤为大妙，诚属百用百效，凡服此者，从未见有产厄，真宝方也。” 逐月养胎一说，仁者见仁智者见智，如清代郑钦安《医理真传》谓：“前贤有逐月养胎之说，其实在可从、不可从之间。”更有医者甚恶此说，遂大加贬斥，如张山雷则谓：“无一句不牵强涂附，几堪笑倒。”（《沈氏女科辑要笺正》） 逐月养胎法为孕期临证依循，张仲景对此亦有论述，如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》载：“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。”妊娠七月手太阴肺经养胎，心气实，金为火乘，刺劳宫与关元，泻心宁肺，上源得开，小便自利。历代于逐月养胎之说，多拘于说理，少有切实经验，而叶案承其立论，验于诊案，论案颇丰。他医亦有据月养胎之案，如张聿青《张聿青医案·胎前》载二案，一为焦右（右即女也）“怀孕七月，时淋时止。太阴肺经司胎，肺气不能下输膀胱”，立法下病上取，二为右“兹则怀孕七月，肺经养胎之际，咳嗽增盛，渐至遍体浮肿”，拟越婢汤发越脾土之湿邪，参以化痰降气。雷少逸《时病论·临证治案·妊娠燥气为病》载：“三湘喻某之内，孕经七月，忽受燥气，咳嗽音嘶……丰诊其脉，弦滑而来，斯时肺经司胎，咳逆音哑，显系肺金被燥气所侵之证。宜辛凉解表法去蝉衣、淡豉，加桑叶、菊花，橄榄为引，连尝三服，音扬咳止矣”，以辛凉解表法清燥救肺，解孕七月嗽疾。《也是山人医案·牙》载贾三八案“怀妊五六月，值脾胃司胎，而病上牙齿痛，况偏于右。此属肝阴不足，肝风内动，虚乘袭入阳明脉络，宜当熄风”，木乘土之疾，养肝熄风为要；《也是山人医案·胎前》载王廿七案“妊娠咳嗽，适有七月，太阴司胎，作子嗽治”，太阴所病，清肺止咳。《丁甘仁医案·胎前案》载严右案“怀麟七月，正属手太阴司胎，太阴原有燥邪，引动肝火，由气入营，血得热以妄行，颇虑热伤胎元，致成小产。急拟养营泄热以保胎，佐入滋水清肝而润肺”，以妊娠七月，燥金引肝火，热伤胎元，故滋水清肝润肺为法。上述诸案，不乏名家手记，有理有据，然丰备不足，未成体系，可供玩味，难成依循。 叶案中逐月养胎法论述 搜罗叶案，提炼治验，阐理在前，案附于中，方药罗列，一一言明，整理叶氏依循逐月养胎之法，疗胎前诸疾之经验，以供临证参考。 妊娠一月，足厥阴肝司胎 十月养胎，始于足厥阴肝。遍观叶案未有妊娠一月堕胎、伤胎之例，故难明此月摄养防治之法，盖俟时胎孕之初，症状未显，孰为难辨，故少有案也。《临证指南医案·淋带》云“女人以肝为先天也”、《未刻本叶氏医案》谓“凡女科杂病，偏于肝者居半”，女子以肝为要，肝主疏泄而司血海，胞宫胎孕，以血为用，肝对胞宫的生理功能有重要调节作用。 叶氏于妊娠期深谙“肝司胞宫”之意，重视肝在妊娠生理周期的作用。《女科经纶·嗣育门·十月养胎始于足厥阴肝木》云“人自受胎于胞门，则手足十二经脉，其气血周流，俱以拥养胎元”，逐月养胎经脉俱养之，不过各有所主月份也。叶案非肝司胎之月中亦屡见肝脉影响妊娠病理生理的论述，观叶案妊娠期肝之为患，一则虚而胞宫失养，二则气机失和冲乱，如《临证指南医案·胎前》程二六案云“殒胎每三月，是肝虚”，程案载“娠八月，形寒气逆，神烦倦无寐，乃肝阳乘中之征”等，如秦天一诠曰：“因肝藏血，血以护胎，肝血失荣，胎无以荫矣。肝主升，肝气横逆，胎亦上冲矣。” 足厥阴肝虽司妊娠一月，然其病非止于此月，观叶氏妊娠诸案，肝虚则补之，选药人参、阿胶、当归、白芍、桑寄生、女贞子、熟首乌、川芎等，至于川芎等活血药，则遵“有故无殒，亦无殒也”而用；肝气逆乱，郁则疏之，化热则清，选药如黄芩、山栀等。 妊娠二月，足少阳胆司胎 妊娠二月名始膏，足少阳胆脉养之。胆为清净之府，性喜宁谧恶烦扰，徐之才逐月养胎法云妊娠二月“居处必静，男子勿劳”。夫相火寄于肝胆，扰之则动，燔灼成疾，《临证指南医案·胎前》朱案云“就怀妊恶阻，按徐之才逐月安养，亦在足少阳经，正取清热养胎，况肝胆相火内寄，非凉剂无以和平”，叶氏遵“古人治病，以偏救偏”，用金石斛、黑山栀、茯苓、半夏曲、橘红、竹茹、枳实组方，清畅热郁，通利胆腑，调和胃气。 妊娠三月，手厥阴心包司胎 妊娠三月，手心主脉养。《灵枢·经脉》载：“心主手厥阴心包络之脉”，历数近年面世汉代医书，马王堆医帛和张家山医简等所述经脉均为十一条，并无手厥阴心包经，新近出土“天回医简”是唯一一部描述了十二条脉的医书，故心包养胎之论尚需深究。心主配心，代心行事，徐之才逐月养胎法云：“手心主内属于心”（《备急千金要方·养胎第三》）。《临证指南医案·胎前》载某案“怀妊百日，丙丁养胎，胎热从戌亥时升，耳前赤痱刺痛，当养阴制火”，心与小肠相表里，小肠为丙火，心为丁火，汪昂谓“十二经中，唯手厥阴心包、手少阳三焦经无所主”，而叶氏将此二经脉融于丙丁之中。十二时辰配脏腑，戌时属心包，亥时属三焦，病起有时，根邸可明。以细生地、茯神、生白芍、建莲、桑叶、钩藤组方，清心热养阴分。 妊娠四月，手少阳三焦司胎 妊娠四月，手少阳三焦养之。徐之才逐月养胎法云“手少阳内输三焦，四月之时，儿六腑顺成，当静形体，和心志，节饮食”（《备急千金要方·养胎第三》）。三焦者，水谷之道路，主持诸气，疏通水道。叶案中妊四月案甚少，《临证指南医案·胎前》载某案“怀妊百日，丙丁养胎”，将手厥阴心主与少阳三焦合为一案，此案不拘于月份，而以所养经脉分析。《眉寿堂方案选存》载：“怀妊四月，腹大如足月，足跗浮肿，得血下洞泄而来。”此案从阳明论治，未言及手少阳三焦。 妊娠五月，足太阴脾司胎 妊娠五月，足太阴脉养之。脾为气血生化之源，荣养胎孕，脾主统摄，稳固胎气。叶氏于妊娠之治尤重脾胃，秦天一诠解叶案谓：“胎气系于脾，如寄生之托于苞桑，茑与女萝之施于松柏，脾气过虚，胎无所附，堕滑难免矣。”叶案之中妊娠五月医案颇多，且最切逐月养胎之论。叶氏妊娠五月自脾养胎疗疾特点有二：一是脾胃合论，未必细究。叶氏有云“太阴不运，阳明愈钝”，二者相辅相成，《临证指南医案·胎前》谢案载：“始而热入阴伤，少腹痛，溺不爽，秋暑再伤，霍乱继起。今不饥不食，全是胃病，况怀妊五月，胎气正吸脾胃真气，津液重伤，致令咳逆。”以脾胃合而论之，立法通胃补脾，养阴益气选用人参、知母、炒麦冬、木瓜、莲子肉、茯神组方。二是脾脏以升为健，固摄为用。《未刻本叶氏医案》载：“娠五月，足太阴司胎，太阴与阳明为表里。阳明隶乎冲脉，冲脉空虚，是以易于堕胎，法宜固之升之。”以人参、菟丝子、杜仲、焦术、条芩、禹余粮、白薇、湘莲达健脾固摄之效。观妊娠五月叶案，补脾选炙甘草、人参、白术等，固摄择菟丝子、杜仲、禹余粮、湘莲、生地炭等，健脾用焦术、茯神等。 妊娠六月，足阳明胃司胎 妊娠六月，阳明司胎。《温病条辨·保胎论一》中指出：“每殒胎五、六月者，责之中焦不能荫胎。”胃为水谷之海，多气多血之乡，胃虚则胎失其养，气逆则恶阻减食，秦天一诠解叶案谓：“至于胃为水谷之海，妊妇全赖水谷之精华以养身护胎，故胃气如兵家之饷道，不容一刻稍缓也。”叶氏于妊娠六月之治，要在胃腑，其特点有二：一是胃腑体阳用阴，以通为常。《眉寿堂方案选存》载：“脉左右弦，身麻肢冷，脘中胀闷，不饥吞酸，由中虚肝气内动之故。五六月当脾胃司胎，又体质不受苦寒，非清火破泄气分之治所宜。”该案用人参、枳壳、生姜汁、半夏、桔梗，皆是理气通腑畅滞之品，又合补益之药，通而不伤。《临证指南医案·胎前》载胡案：“怀妊六月，阳明司胎，闪动络脉，环跳痛连腰膂，最妨胎气。”挫闪气滞，伤动络脉，活血理气为法，用归身、桂枝木、炒杞子、炙草、羊胫骨补虚理滞，然虑及月份，又加白茯苓一味通胃阳。二是甘凉益胃。吴鞠通谓：“盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣。欲复其阴，非甘凉不可。”妊娠之时阴血聚于下，阳气浮于上，胎体渐长，而气机失和，故易化热伤阴。《眉寿堂方案选存》载：“痛由背绕肋，胀至胃脘，停住不移。妊交六月，阳明司胎。阳升气阻于络，斯为痛胀宿恙，当春半而发，脉弦搏鼓指。胃为阳腑，和阳以苦味之流行，仍佐宣利气分郁遏为治。”虽云苦以通阳，宣利为治，然其立方金石斛、鲜竹茹、黑山栀、老苏梗、化州橘红、香附汁，仍有甘凉之品。《临证指南医案·胎前》某案曰：“怀妊，痢滞半月，胃阴既亏，阳气上逆，咽中阻，饮水欲哕，舌尖红赤。津液已耗，燥补燥劫，恐阴愈伤而胎元不保。议益胃和阳生津治之。”药用熟地、乌梅、白芍、山药、建莲、茯苓，用川石斛煎汤代水，酸甘化阴，通阳益胃。 妊娠七月，手太阴肺司胎 妊娠七月，手太阴脉养。《诸病源候论·卷四十一·妇人妊娠病诸候上·妊娠候》载：“手太阴者，肺脉，主皮毛。七月之时，儿皮毛已成，故手太阴养之。”秦天一谓：“其余有邪则去邪，有火则治火，阴虚则清滋，阳虚则温补。随机应变，无所执着。”肺为娇脏，不耐邪侵，清肃之体，性主乎降。《临证指南医案·胎前》某案言：“气逆壅热于上，龈肿喉痹，胸闷腹肿。七月太阴司胎，法宜宣化清上。”热壅上焦，治以宣化清上，选用川贝、牛蒡子、连翘、苏梗、杏仁、花粉、菊花、橘红。其中苏梗一味有降气之功，具安胎之效，为叶氏常用之品。钱三九案云：“今经停四个月，左脉弦滑流动，乃为妊象。此气急脘痞咳嗽，热气上乘迫肺之征。”时月未符，然病在于肺，清金平气立法，此案潘名熊《叶案括要》有歌曰：“胎前咳嗽，热伤肺阴，勿得碍下，只可清金，桑贝栀骨，陈茯桔甘。”观妊娠肺系之治，降气、清宣、滋阴诸法，合轻清娇脏之治，而又兼顾妊期安胎之要。 妊娠八月，手阳明大肠司胎 妊娠八月，手阳明脉养。《诸病源候论·卷四十一·妇人妊娠病诸候上·妊娠候》载：“八月之时，儿九窍皆成，故手阳明养之。”妊娠八月虽有数案，然无言及阳明大肠者。《临证指南医案·胎前》程案云：“怀妊八月，子肿，腹渐坠。正气虚弱，补剂必须理气，预为临产之算。”汪案载：“娠八月，胎动不安，脘闷不饥。宜凉血调气，可以安适。”其案未有专从阳明大肠论治者，唯二案选药广皮、大腹皮、苏梗、橘红等，或有通利腑气之功，似与肠腑有所关联。 妊娠九月，足少阴肾司胎 妊娠九月，足少阴养之。然肾为先天之本，脏腑根邸，胞络者，系于肾，故司胎必究肾。陈士铎云：“逐月养胎，古人每分经络，其实不能离肾水以养之也。故肾水足而胎安，肾水缺而胎动，又必肾火动而胎始不宁。”《临证指南医案·胎前》王案首诊：“先寒后热，咳呛，是春月风温肺病，风为阳邪，温渐变热，客气着人，即曰时气。怀妊九月，足少阴肾脉养胎，上受热气，肺痹喘急，消渴胸满，便溺不爽，皆肺与大肠为表里之现症，状若绘矣。”病发九月，然为肺疾，遵急则治标，缓则治本，“议以清肺之急，润肺之燥，俾胎得凉则安，去病身安，自为不补之补”，二诊方“养肝阴，滋肾液为治，稳保胎元，病体可调”，以复脉去桂、麻、姜、枣，加天冬、知母、子芩。余未见妊娠九月案也，然观叶氏妊娠补肾治法，常用药味如生地、天冬、阿胶、女贞茯神、鹿角霜、肉苁蓉、枸杞子、沙苑子、桑寄生等，或可供临证择用。 妊娠十月，足太阳膀胱司胎 《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证第二》言“十月足太阳脉养”，当自太阳膀胱养之，然十月临产，无叶案所可佐治法方药，故此处不赘。 逐月养胎法理详而备，然历代多乏佐证，然叶氏诸案，每有论及，或可为此法临证有所借鉴。秦天一谓叶氏胎前治法：“学人更能引而伸之，触类而通之，安胎之法，可一以贯之，无余蕴矣。”（姚鹏宇 山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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