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桂枝加附子汤 本文内容节选自灵兰专题课《简明伤寒实用方》 作者/宋柏杉  来看这个条文，我们讲了，太阳病，一服汗出止后服，剩下的药就不吃了。但这个人可惜剩下的药，虽然宋老师给我开了一付，这还剩两碗，不能浪费了，再喝它。本来他好了，你也嘱咐他了好了就别吃，经常有的尤其中老年女性，特别舍不得那点药。 得，本来好了，这回汗“哗”出多了，你看“遂漏不止”这词用的，这个汗就像筛子漏了一样往外跑。其人恶风小便难，“怕风”就比原来那个更严重了。 这里边出现了一个小便难。为啥？人体的津液，趁汗出走了。我们发现夏天汗多尿少，冬天尿多汗少，那么这时候你小便肯定就少了。 四肢微急。津液不足导致手脚还有一些个抽筋，但不很严重，再严重的就难以屈伸，起床都困难了。 那么怎么办？就用桂枝加附子汤主之。 有一个这样的病人，在很多年前我治过一个老先生。 
老先生七十多岁，大夏天正是三伏天，他穿着小棉袄大棉袄，外边披个大衣，然后头上裹着围巾，戴个大棉帽，还裹了围脖，然后进诊室。 我说你这来看病了，咱们得打开看看。患者说：不行不行，我怕冷，遇到一点风都不行。 我说：“你得伸出手来，我摸摸脉吧？”患者哆哆嗦嗦把手伸出来了。你不用说再问有汗没汗了，那小手津湿津湿的。摸完脉我说我知道了。 我开了桂枝加附子汤。 因为那时候药也便宜，几块钱的药。开了之后，患者还挺怀疑，说这管事吗，我说你试试。 回去吃完一次，第二天来，这些棉袄啥的就都脱掉了。 那么去年在北京，也遇到过这样的人，大夏天穿大棉袄，我一把脉就知道咋回事，所以说我们开方就很简单，桂枝加附子汤。 我们看看桂枝加附子汤方的组成：  我们都知道桂枝汤，能够调节毛孔的开合，但是这方证已经是津液丧失了很多了，单纯用桂枝汤，显然不行，因此我们就加上了炮附子，炮附子是用沙子烫的，把沙子烧热，附子倒里面一烫，那个附子就像那种膨化食品。
那为什么用炮附子，炮附子究竟是补哪里阳气的？ 它是补心阳，有的人可能不理解了，说他是表虚了，补心阳干嘛？那么我们就讲一下，汗为心之液，你把心阳气固了。  另外炮附子的作用，是从表往里补阳，一定要知道它的走行方向，走行方向是补心阳，另外它是从外向内能固表。 为什么不补阴？其实张仲景补阴的药物用得特别少，生姜大枣，就是补阴的，还有一个补阴的药，是芍药，张仲景补阴一般就用到这儿，极限了加人参，人参是补津液的。 人参后世认为是有补气作用，但是在《伤寒论》里更多的是补津液。如果有经验的，觉得渴了就上药房拿份人参搁嘴里含，一会儿津液就会满口。人参能够生津止渴，大补元气。  炮附子它就是温振心阳，和它相对应就是生附子，它是回肾阳、消阴破积。 我们学《伤寒论》的药理，就跟着我学，如果你考执业药师、执业医师你单学一套。考执业医师就答书上那套，我们临床看病就用我们这套，我们这简单不用现想，附子是苦温的还是苦啥来着，临床不需要。 我们记住炮附子从外向里温，生附子是从里向外、从下向上，而且它还能消阴破积，所以生附子能够攻坚，能够散结。 所以一些个人体下面的恶性肿瘤也好，或者子宫肌瘤也好、囊肿也好，往往都会用到生附子，因为阳化气阴成形，这种消阴破结用生附子，所以说四逆汤里一定是生附子，炮附子加多大量也敌不住这个。 
煎服法，用炮附子先煎，如果我们是煎药锅，就是那种电锅也好、砂锅也好，煤气煎也好，一定要先煎一下，等水开了，放入其它药后，不要添凉水，防止回生，一般来说不会。因为药厂已经炮得很厉害了，但是我们讲学就要面对特例，有的边远地区的附子自己炮制的，没弄好，万一中毒了，你说宋老师讲的不用先煎，那不行，必须先煎。 如果是煎药机就不需要先煎，我指的是带压力的煎药机，像我们用的煎药机，十台煎药机，都是在一百二十度下煎药。我们正常情况下，家里烧水九十四度就开了开锅了，你再升升不上去了。煎药机它是密闭的，在一个半大气压下煎药，那么它就能升到一百二十度才开锅。 在这么高温下，那么那点乌头碱，早就转化成乌头次碱，乌头次碱是有治疗作用，又没有副作用，如果加热时间长了变成酰胺碱，酰胺碱就是既没毒副作用，也没有治疗作用，就白喝了。
桂枝加附子汤治疗癫痫，原本打算放到甘草干姜汤和芍药甘草汤后面讲，既然同学已经提出来，我们就把它讲一下。 癫痫是突然发作，口吐白沫、角弓反张、四肢抽搐，是不是发出猪羊叫声。 那么我们看桂枝加附子汤的条文中“发汗过多，遂漏不止，时瘛疭”，出现这些症状，那就是一个抽风的症状。 引起机体抽搐有两个原因，一个是由于荣血不足、筋脉失养能够引起抽风，那么桂枝加附子汤显然不是。它是什么呢，它是由于阳虚引起的抽，有的人说阳虚会引起抽筋吗？当然会。  阳气者，精则养神、柔则养筋，如果阳气虚养不了筋，筋会抽不？当然会。那么我们要辨一下，究竟是荣血不足还是阳虚。 那么我们抛开后世的脉法，我们从伤寒现在仅学的知识，大家来说一下会出现什么样的脉。 一个病人来了就告诉你抽风，动不动就抽了，那么大家说，哪个脉是荣血不足？对，脉沉迟，就是荣血不足。 就是我们要区分一下，因为我们讲课是为了实战，咱们现在就建立一个场景。突然一个家属，领着一个十四五岁的孩子来了，那么告诉你医院也诊断了是癫痫，抽风，我们已经给划定了治疗方案，一个是荣血不足，一个是阳虚。我们如何区分是阳虚还是荣血不足？小孩子表达能力又不是太好，你问诊又不太好问，那么这时候你把下脉，我们刚才讲了，荣血不足的脉是脉沉迟，尤其是尺脉迟。 那么假设你说，宋老师阳虚的脉是啥，我怎么就给忘了。 那你可以用排除法，不沉迟的不就是阳虚，也有阴阳两虚的，为啥要放到甘草干姜汤后面，跟芍药甘草汤后面讲，先与甘草干姜汤，再与芍药甘草汤脚挛急，这多形象。 既然提出来咱们在这里讲，后面就不讲了，那么如果你没忘，其实阳虚的脉是什么？脉微。 我们要把这些知识系统化，你在临床当然就不至于发懵，不至于被癫痫这是风，赶紧用全虫之类的搜风药，这就错了。假设真是荣血不足，你一加这些搜风的药，就更伤气血。也许刚开始吃的时候会有一点效，接着吃也许抽的会更厉害，病就治不去根。 当然了，我们讲每个方子，都不是包治百病的仙丹，有的个别的患者就是不好治，我们也要因人因时因地制宜，在这个方子的基础上，进行加减进行治疗。 在我们老家那边有一个人，他癫痫，活了挺大年纪，有一天，农村用大锅捞米饭，他趴锅里去捞饭，犯病了，然后一头扎到锅里，等家人干活回来，一看已经半身都煮熟了，就死掉了。 因此上就说是癫痫这个病，不是什么大病，但是它有附加的风险，我们在临床上，尤其孩子们得了这种病，我们要设法给他治好。 |
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