 《伤寒论》 前面我们写了关于桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤以及真武汤的临床应用要点，评论区有很多粉丝评论留言点赞收藏，鸿玉在这里感谢大家的喜欢与支持。也有很多粉丝朋友私信留言，让分享一下关于苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤的在临床中应用的区别。下面我就结合自己的用药体会简单的分享一下。  鸿玉学习《伤寒论》笔记 第一、苓桂术甘汤。在《伤寒论》与《金匮要略》中有关苓桂术甘汤的条文加起来总共有3条。分别是： 《伤寒论》第67条：伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 《金匮要略﹒痰饮咳嗽病》第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 《金匮要略.痰饮咳嗽病》第17条：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。 从《伤寒论》第67条条文可以看出，因为不当的吐下之法，损伤到脾阳，产生水饮，水饮停滞中焦影响脾胃气机升降，就会出现心下逆满，气上冲胸的情况，水饮上冲头部，导致清窍失养，就会产生眩晕，脉沉紧，沉主里主水，紧主饮主实，也就是说水饮已经出现到了脾胃这道防线上了，此时发汗，既会损伤脾阳，又会导致四肢末端的津液亏虚（前面的文章做过专门论述），无法滋养筋脉，就会出现动经，身为振振摇的情况。  学习中医 《金匮要略﹒痰饮咳嗽病》第16条条文，痰饮停在心下，影响到中焦脾胃气机升降，出现了胸胁支满，痰饮停滞中焦，后天运化的精气无法上达于目，痰饮上逆，上扰目睛，目又主视物，视物功能障碍，就会出现目眩或者视物不清的情况。此时，通过苓桂术甘汤，温阳化气，消除中焦水饮，脾胃升降气机恢复，胸胁支满、目眩等问题，就会不治而愈。  《金匮要略》 《金匮要略.痰饮咳嗽病》第17条条文，短气是由于有体内有微饮（轻微水饮），影响到脾胃气机的升降，应该通过温化水饮，让水饮从小便排出，这里水饮的产生有两方面原因，一个是脾阳虚导致的，一个是肾阳虚导致的，如果偏于脾阳虚，多伴有胸胁支满、起则头眩等问题，就用苓桂术甘汤，如果是肾阳虚，多伴有畏寒肢冷腰痛等情况，就用肾气丸。一个健脾利水，一个温肾化气行水。  按方抓药 第二，苓桂枣甘汤，苓桂枣甘汤在《伤寒论》与《金匮要略》中条文基本相同。 《伤寒论》第65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 《金匮要略·奔豚气病》第5条：发汗后，脐悸下者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 这两条条文，讲了发汗后导致心阳亏虚，肾水跃跃欲试，有上冲的趋势，但是最终没有上冲的结果。此时，用苓桂枣甘汤来进行治疗。有关其中的原理，前面的文章做了详细的论述，这里不再进行介绍。  好的疗效来源于好的药材 第三、苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。有关的条文，在《伤寒论》中共有2条。 《伤寒论》第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 《伤寒论》第356条：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。 第73条条文讲的是，如果因为发汗导致脾胃气虚，中焦产生水饮，胃气虚不能化水，并且因为发汗以及胃气虚，导致脾胃津液无法正常输送到全身各组织。也就是伴有津液的损伤，此时就用五苓散，来促进脾胃的吸收功能。如果是因为发汗，单单导致的是胃气虚，导致水饮停滞中焦，也就是出现了356条讲的心下悸、以及四肢厥逆的情况，并没有出现口渴烦躁、小便不利等津液损伤的情况，此时就选用茯苓甘草汤来进行调理。  中药 综合以上内容，大家可以明显的发现这三个经方在临床应用中的不同之处，苓桂术甘汤的主要特点就是，经过吐、下或者其他原因，导致中焦有水饮产生，并且出现了明显的水饮上冲，导致胸胁支满、头晕目眩等情况，此时就选择用苓桂术甘汤。如果是因为发汗或者其他原因导致的脐下悸动，下焦水饮有上冲的趋势，其实这里主要的特点就是脐下悸动，水饮在下焦跃跃欲试的一种状态，此时就选择苓桂枣甘汤。如果是发汗或者其他原因导致的，水饮停滞于中焦，出现了心下的悸动，或者伴有水饮阻遏阳气的升发，使得阳气不能够通达于四肢，并且没有口渴烦躁、小便不利等津液损伤的情况，就选择茯苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤来进行治疗。  医圣 临床应用： 苓桂术甘汤，在临床使用过程中，像老慢支、支气管哮喘的发作、眼压过高、高血压、心衰、胃脘痛、高血脂、胸背痛、手脚汗出等属于痰饮上冲导致的，在临床上均可以使用苓桂术甘汤来进行调理。因为哮喘的病机多因为宿痰的引发，哮喘发作一般在秋冬季，急性发作期主要以平喘降逆为主，如果在春夏，就可以选择用苓桂术甘汤来进行预防调理，这也体现《黄帝内经》里：“春夏养阳，秋冬养阴”的思想。临床应用时，如果水邪上冲严重的，需要加大茯苓得用量，我个人的经验就是茯苓与白术、桂枝的比例为2：1：1，治疗高血压的时候，可以适当加大桂枝的用量。临床应用时以水饮上冲，出现胸胁支满、目眩心悸，舌苔白滑为要点。中医讲：夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”我曾经用苓桂术甘汤加减治疗过一个背部冷痛的患者，当时我辩证的就是中焦停饮证，心中有留饮，导致阳气抑郁不伸出现的背部冷痛，结果用了三剂苓桂术甘汤，患者的症状就消失了，而且后续随访未见复发。  高血压 在临床上，区别于苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤的主治偏于下焦，例如肚脐以下的胀满、疼痛，同时伴有气从小腹上冲的趋势。如果有这些症状，就可以用苓桂枣甘汤来进行治疗。茯苓甘草汤在临床上可以用于水饮停滞中焦导致的口吐下利、心力衰竭、心律失常、肺心病等疾病，以心下悸动，口不渴（无津伤表现）等为辨证要点。  鸿玉中医 鸿玉中医 2023年6月12日 |
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