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跟腱挛缩的诊治

跟腱挛缩是一种复杂的，多因素导致的疾病，常见的致病因素包括各种创伤、脑瘫后遗症、跟腱断裂后治疗不当、先天性足部畸形、糖尿病并发症、血友病、扁平足、踝关节僵硬等。在机体功能锻炼活动中跟腱发挥着重要作用，它可以将人体自身12倍的重量传递到跟骨上，产生踝关节的跖屈和背伸动作，踝关节是人体负重最大的屈戌关节，一旦跟腱出现挛缩势必会对人们日常生活工作产生巨大困扰。有时跟腱挛缩常伴有足踝部的畸形，在治疗方式选择上要明确是单纯跟腱挛缩还是合并有骨性结构异常，根据不同的情况制定合适的手术方案。本文就跟腱挛缩的临床表现、诊断以及治疗进行简单介绍。

上图为足后方跟腱及周围组织解剖。（来自奈特人体解剖学彩色图谱）

跟腱挛缩的临床表现

跟腱挛缩会损害患肢功能活动，造成患肢短缩畸形，也会发现有肌肉萎缩。其主要临床表现为跟腱延展性变差，影响下蹲，踝关节背伸活动度下降，进而引起患者步态异常。挛缩不仅影响日常生活活动能力，还与疼痛、睡眠障碍和压力性溃疡的发生发展相关。跟腱挛缩会使患者无法像普通人一样行走，在走路时会出现足下垂，多合并内翻足、外翻足、高弓足、扁平足等畸形，只有脚尖或脚的前部才能接触到地面，足跟悬空，有些严重的病例根本无法行走。

上图为跟腱挛缩患者行经皮微创跟腱延长示意图。图A示患者右侧跟腱挛缩伴踝关节内翻；图B示行右踝部经皮跟腱延长术，红线代表切口；图C示手术流程图，患者取仰卧位，助手固定膝关节，外科医生用左手拖住牵拉踝关节，用右手掌向前方施加背伸应力；图D示患者术后畸形矫正。（来自参考文献5）

跟腱挛缩的诊断

Silverskiold试验可用来区分跟腱挛缩还是腓肠肌挛缩。方法如下：在伸膝关节和屈膝关节状态下，分别被动背伸踝关节。如果屈膝时，踝关节可背伸超过10° ，而伸直膝关节不能超过10°，表明为腓肠肌有挛缩。如果无论是否伸屈膝关节，踝关节背伸均不能超过10°，表明为跟腱挛缩。根据患者的临床表现、体格检查以及辅助影像学检查，跟腱挛缩的诊断并不是很难。在踝关节正侧位X线片上可以发现踝关节处于跖屈位，CT检查可以更好的观察并评估合并有其它足踝部畸形情况。超声和MRI对于跟腱挛缩是极其重要的影像学检查方式，MRI对于软组织分辨率更高，对于跟腱挛缩的诊断准确性较高，并且可以观察踝关节是否存在退变；超声可以动态成像，更好的观察跟腱运动情况。

上图为经皮跟腱延长术手术主要操作步骤。图A示患者术前外观照，右侧跟腱挛缩伴踝关节内翻；图B示术前在跟腱标记切口；图C示微创经皮跟腱延长和胫前肌腱移位手术后患者踝关节畸形明显改善；图D踝关节功能位石膏外固定。（来自参考文献5）

跟腱挛缩的治疗

对于轻微的跟腱挛缩可以选择康复治疗，牵伸训练是目前临床上预防和治疗跟腱挛缩常用的康复手段。牵伸的具体方法包括治疗师徒手牵伸、静态夹板、动态夹板、石膏塑形、静态渐进性牵伸等。牵拉的作用机制是会产生短期机械作用和长期的适应性，增加肌腱的延展性，从而达到治疗肌腱挛缩的目的。

常用的手术治疗方法为跟腱延长术，包括开放手术和经皮微创手术。传统的开放手术是切开皮肤，完全暴露跟腱进行“Z”字延长，然后缝合延长的跟腱。传统的切开“Z”字延长手术可以有效解决跟腱挛缩问题，但挛缩复发率高，还有许多其它并发症，如软组织粘连、切口疼痛和跟腱断裂。跟腱挛缩常合并其它严重踝关节畸形，常常需要通过多种手术同时进行来纠正畸形，改善功能活动。跟腱延长的切口和其它足踝部畸形切口之间的血液供应紊乱会导致切口愈合不良，甚至出现皮肤坏死的并发症。同时切开手术通常采用俯卧位，不方便同时进行截骨和肌腱移位的手术操作。

上图为患者右踝关节先天性畸形行经皮微创跟腱延长术联合截骨术进行治疗。图A、B术前患者外观照；图C术前患者侧位X线片图像；图D术前标记切口位置；图E踝关节MRI检查示跟腱连续；图F术后1年后复查MRI检查示跟腱是连续的，跟腱直径比手术前增厚；图G、H术后外观照；图I示术后6个月右踝关节侧位片图像。（来自参考文献5）

经皮跟腱延长术治疗单纯性跟腱挛缩是目前公认的有效方法。经典术式是1931年Hoke等报道的三向半切跟腱延长术，三向半切采用远端内侧、近端内侧、两内侧半之间外侧3个切口方向。这种技术的优点是创伤小，住院时间短，切口并发症和疤痕少。跟腱延长的目的是改善踝关节的背伸，矫正畸形。对于之前接受过跟腱延长术的复发患者，跟腱纤维的方向可能非常混乱，软组织中会有粘连，甚至跟腱中会有缝线，阻碍纤维滑动。这些不良因素会严重影响手术的疗效。因此，我们不建议对这些患者使用经皮延长术。如果同时存在多个畸形，首先延长跟腱，然后进行其它畸形手术，以避免在对跟腱施加背伸应力时干扰其它手术内固定效果。在针对合并严重足内外翻患者，可以联合应用Ilizarov外固定进行治疗，Ilizarov外固定架的“张力—应力法则”，指出稳定、缓慢地牵伸能够促进机体组织生物合成及细胞增殖。Ilizarov支架牵拉能促进挛缩退化的跟腱组织在组织学上恢复正常，促进组织再生，恢复组织的正常组织学成分及比例，有利于恢复正常的生理功能，达到彻底矫正畸形的目的。Ilizarov外固定架可以视矫形需要调整牵拉方向，一次手术纠正、改善多重畸形，能够有效恢复处于退变、狭窄、僵硬状态的踝关节功能。当涉及到跟腱延长和跟腱断裂修复等相关手术时，我们需要强调术后早期的踝关节运动，以防止踝关节僵硬。Ilizarov外固定架联合跟腱延长术在治疗跟腱挛缩伴有足踝部畸形时展现出了良好治疗效果。

参考文献

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